No Image

Ранения шеи классификация

СОДЕРЖАНИЕ
16 просмотров
16 октября 2019

Одной из сложных и актуальных проблем современной неотложной хирургии является лечение пострадавших с ранениями шеи.

Массивная кровопотеря, асфиксия, воздушная эмболия, обусловленные повреждением магистральных сосудов шеи; сочетанное повреждение полых органов определяют прогрессирующую дестабилизацию жизненно важных функций организма, тяжесть состояния и высокую летальность данной категории раненых.

Цель: Осуществить перевод на русский язык, систематизацию и обобщение исследований, посвященных лечению пострадавших с ранениями шеи.

Материалы и методы: В настоящей статье представлен обзор оригинальных исследований за период с 1938 по 2013, найденных в базах данных PubMed, Medline, электронном каталоге Ирбис научной библиотеки Омской государственной медицинской академии.

Исторические вехи

Древнейшим свидетельством о ранениях шеи является египетский папирус, относящийся к 3000 г. до н.э., найденный и переведенный Эдвардом Смитом. В папирусе, автором которого является Имхотеп, имеются данные о ранении шеи с повреждением пищевода [2].

Упоминание о смертельных ранениях шеи находим в величайшей поэме античности, принадлежащей перу Гомера, Илиаде:

«. ахеец ударил под ухом,

В выю весь мечь погрузил и, оставшись на коже единой,

Набок повисла глава. » [7].

Самая распрастранненая методика временной остановки кровотечения путем дозированного пальцевого прижатия сосуда описывалась Клавдием Галеном (130-200 гг. н.э.) в труде «De anatomicis administrationibus».

А. Паре в 1552 г. перевязал общую сонную артерию и внутренную яремную вену при ранении шеи шпагой [35]. В 1803 г. Флеминг опубликовал результат лечения раненого в шею путем перевязки общей сонной артерии [37].

В целом до XIX века опыт лечения ранений шеи носил собирательный характер, число благоприятных исходов исчислялось единицами.

Первопроходцем в систематическом изучении ранений шеи был наш соотечественник Н.И. Пирогов. Так, в 1855 г. впервые дал систематизированное изложение клиники и лечения повреждения сосудов. Привел топографо-анатомические обоснования доступов к магистральным сосудам человеческого тела. Во время Крымской войны им были произведены 4 перевязки сонных артерий, 2 из имели благоприятный исход [20].

Следующим шагом в хирургии повреждения сосудов являлась разработка А. Каррелем (1902) обвивного сосудистого шва. В дальнейшем русские хирурги А.И. Морозова (1909) и Н.А. Добровольская (1913) модифицировали шов французкого коллеги.

Беспрецедентный опыт в лечении повреждений сосудов шеи человечество приобрело в ХХ в., во время двух кровопролитных мировых войн. Так, в I первую мировую многие хирурги выполняли уже по 100 операциий, однако об анигиохирургической реконструкции вопрос не поднимался, операции заканчивались лигированием поврежденного сосуда [15].

Во время Великой Отечественной Войны сосудистый шов наклыдывался в 1,8 % случаев, а в 79,6 % выполнялась лигатура выше и ниже места повреждения в ране [15]. Следует заметить, что отечественные хирурги отмечали преимущество сосудистого шва (2% летальности) перед лигированием (32% летальности) [15].

Таким образом, мы видим, что главной причиной летальных исходов на предыдущих этапах развития хирургической науки являлось массивное кровотечение при повреждении магистральных сосудов шеи, не существовало единого подхода к тактики лечения и к оперативным приемам при выполнении хирургического вмешетельства. Недаром Н.И. Пирогов своем классическом труде писал: «Чем раньше в кровотечении прибегают к лигатуре, тем меньше теряется крови и жизней» [21].

Эпидемиология

На современном этапе ранения шеи характеризуются низким удельным весом (1,9-2,9%) из общего числа повреждений мирного времени при высокой летальности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки [3,12, 14, 26].

По данным А.А. Завражнова (2005) особенностью современных ранений шеи военного и мирного времени является их возросшая тяжесть: высокая доля множественных (25-31%) и сочетанных по локализации (54-66%) ранений; наличие мультиорганных (16-26%), тяжелых (40-45%) и крайне тяжелых (11-14%) повреждений шеи [12].

Классификация ранений шеи

В настоящее время по данным литературы не существует единой, общепринятой классификации ранений шеи, что конечно мешает корректному обобщению мирового опыты лечения пациентов с повреждениями шеи.

Н.И Пирогов делил по направлению раневого канала на три категории:

  1. пуля проходит поперек шеи справа налево или слева направо;
  2. пуля пронизывает шею насквозь спереди назад;
  3. пулевой канал имеет косвенное или спиральное (извилистое) направление.

В отечественной и зарубежной литературе широко освещается вопрос деления шеи на анатомические области.

I зона располагается между аркой перстневидного хряща и нижними краями медиальных головок ключиц [13].

II зона располагается между углами нижней челюсти и аркой перстневидного хряща [13].

III зона простирается краниально от углов нижней челюсти до основания [13].

В работах D. Demetriades и сооавт. уделяется внимание проникновению раневого канала глубже подкожной мышцы шеи. Вследствии этого по глубине различают «проникающие» (penetraiting) и «непроникающие» (nonpenetraiting) ранения. Часть авторов делят ранения на глубокие и поверхностные, однако это различие только терминологическое, но никак не семантическое [31, 32, 34].

По мнению коллег СЗГМУ им. И.И. Мечникова (А.А. Шабонов, Е.М. Трунин, Г.Ю. Сокуренко, г. С-Петербург, 2012) наиболее удачной и полной является классификация ранений шеи, предложенная А.П. Михайловым и соавт. (2009) [28, с. 54].

Таким образом, из приведенных источников видно, что классификация хорошо разработана и применима для клинического использования.

Тактика при повреждении магистральных сосудов шеи

В последнее время российское здравоохранение придерживается стратегии доступности специализированной медицинской помощи населению. Однако, в силу объективных и субъективных факторов основная масса раненых в шею доставляется скорой медицинской помощью в ближайший дежурный хирургический стационар, в большинстве случаев не имеющий в своей бригаде дежурного сосудистого хирурга. В сводной статистике частота диагностических ошибок при ранениях данной области в специализированных хирургических стационарах составляет от 7 до 38% [4, 6, 10, 29].

Широко освещены, глубоко исследованы, признаны имеющими однозначное решение и не являются дискутабельными на данный момент ряд важных вопросов диагностики и лечения этих пострадавших:

Читайте также:  Аллергический и вирусный конъюнктивит

1) выбор тактики ведения пострадавших (применение выжидательной тактики появления первых симптомов, либо выполнение эксплоративной ревизии раны, несмотря на видимое благополучие у всех пострадавших).

2) Выбор метода временной остановки кровотечения при повреждениях крупных сосудистых структур.

В отношении первого вопроса не существует никаких разногласий касательно показаний к выполнению неотложных и срочных операций при профузном кровотечении, других достоверных признаках ранения сосудов [3, 5, 8, 17, 23, 28, 34, 37]. Сложнее принять тактическое решение в отношении раненых, поступающих в лечебные учреждения со стабильными показателями гемодинамики и без четкой клинической картины повреждения внутренних структур шеи [12].

В решении этого вопроса хирургическая общественность разделилась на два лагеря: первые считают возможной применение прицельно-прицизионной тактики после проведения обширного диагностического комплекса [12]. Вторые выбирают тактику проведения обязательной эксплоративной расширенной ревизии структур шеи без выполнения дополнительных инструментальных исследования [1, 2].

Так, А.А. Завражнов (2005) считает, что показанием для проведения эксплоративной ревизии внутренних структур шеи при ограниченных диагностических возможностях лечебных уч­реждений являются глубокие слепые, сквозные диаметральные и трансцервикальные огнестрельные и неогнестрельные ране­ния II зоны. Раненым с локализацией ран в I и/или III зонах шеи без симптома­тики повреждения сосудистых и органных образований целесообразно провес­ти рентгенологическую и эндоскопическую диагностику и оперировать только по факту выявления инструментальных признаков повреждения внутренних структур [12].

М.М. Абакумов (2013) на опыте лечения 452 пациентов в НИИ скорой помощи им. Н.Ф. Склифосовского утверждает обратное, отсутствие активного профузного кровотечения и других жизнеугрожающих состояний не должно отодвигать хирурга от активной хирургической тактики в отношении эксплоративной колотомии. «Относительно высокий процент (30,1 %) глубоких ранений, не сопровождавшийся повреждением жизненно важных органов и сосудов шеи, не должен являться основанием для отказа от активной хирургической тактики, ибо ценной такого отказа может быть человеческая жизнь» [2].

В последнее время в литературе появились публикации, которые заявляют о нецелесообразности деления шеи на анатомические зоны. На данном развитии медицинских технологий более рациональнее применять тактику «No Zone». Данные подход заключается в отходе от старых инвазивных алгоритмов в пользу тщательного медицинского осмотра в сочетании с компьютерной ангиографией. Исключением являются ранения у пациентов с нестабильными показателями гемодинамики [36].

Особенности остановки кровотечения при повреждении магистральных сосудов шеи

В литературе рекомендуются множество способов временной остановки кровотечения при ранениях сосудов шеи.

На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений: «1) Наложение жгута, 2) тампонада раны, 3) давящая повязка, 4) сдавление сосудов на протяжении, 5) сдавление сосудов пальцами в ране, 6) наложение зажимов» [30].

Самая распространенная методика – дозированного прижатия сосудистого пучка. Выполняется путем прижатия общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка и позволяет остановить кровотечение [15, 30].

Особое внимание уделял временной остановки кровотечения Н.И Пирогов. Он в 2 случаях применял маневр: «После разреза глубокой пластинки шейной фасции он требует не более полминуты времени, я ввожу в него указательный палец, согнутый крючком, захватывая артерию с окружающим ее влагалищем, вытягиваю ее к поверхности раны и тут же, на пальце, отделяю тупым, желобоватым зондом от блуждающего нерва и яремной вены, разрывая листки волокнистого влагалища» [20].

Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом [18].

Нашло свое применение использование баллонного катетера Folley для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом [13].

Не вызывает сомнений надежность простой пальцевой компрессии при повреждениях наружной яремной вены [11, 22], но вряд ли прижатие общей сонной артерии к поперечному отростку 6-го шейного позвонка повлияет на интенсивность кровотечения при ранениях внутренней яремной вены и позво­ночной артерии. Использование специальных сосудистых компрессоров, из-за технических трудностей в их выполнении не нашли широкого при­менения [12, 21, 28].

По мнению ряда авторов на практике хорошо зарекомендовавшие себя при повреждении сосудов других анатомических областей, баллонные зонды для осуществления эндоваскулярного временного гемостаза применяются редко [12, 25, 37].

До середины XX века шов поврежденных сонных артерий являлся скорее исключением, чем правилом, а ранения позвоночных артерий и магистральных вен вообще не предусматривали проведения восстановительных операций [6, 16]. В то же время перевязка общей и внутренней сонных артерий приводила к 22-80%-й летальности, и в 25-44% случаев сопровождалась стойким неврологическим дефицитом [9, 19, 24, 33].

Учитывая высокую частоту ишемических осложнений, практическими хирургами были расширены показания к применению восстановительных операций, и приоритет в этом принадлежит русским специалистам. Установлено, что шов сонных артерий давал гораздо лучшие результаты по сравнению с их перевязкой [15].

Таким образом, преобладает мнение о необходимости реконструктивных сосудистых вмешательств, при отсутствии противопоказаний для реконструкции. Не вызывают сомнений положение о том, что чем раньше выполнено восстановление кровотока путем сосудистой реконструкции, тем меньше вероятность развития ишемических поражений головного мозга.

Заключение

Обобщим вышесказанное в виде наглядной таблицы.

Проблемы лечения ранений шеи

Проблема

Решена (+), нерешена (-), требует доработки (+/-)

Согласно общим принципам классификации боевой хирургической травмы, различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) шеи. Изолированной называется травма (ранение) шеи, при которой имеется одно повреждение. Несколько повреждений в пределах шейной области называется множественной травмой (ранением). Одновременное повреждение шеи и других анатомических областей тела (головы, груди, живота, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника, конечностей) называется сочетанной травмой (ранением). В тех случаях, когда сочетанное ранение шеи вызвано одним РС (чаще всего сочетанное ранение головы и шеи, шеи и груди) для ясного представления о ходе раневого канала, целесообразно выделять цервикоцеребральные (цервикофациальные, цервико-краниальные) и цервикоторакальные ранения.

Читайте также:  Виды кровотечений методы временной остановки кровотечения

Огнестрельные и неогнестрельные ранения шеи бывают поверхностными, распространяющимися не глубже подкожной мышцы (m. platis-ma), и глубокими, распространяющимися глубже нее. Глубокие ранения, даже при отсутствии повреждений сосудов и органов шеи, могут иметь тяжелое течение и заканчиваться развитием тяжелых ИО.

В пределах шейной области могут быть повреждены мягкие ткани и внутренние структуры. К внутренним структурам шеи относятся магистральные и второстепенные сосуды (сонные артерии и их ветви, позвоночная артерия, внутренняя и наружная яремные вены, подключичные сосуды и их ветви), полые органы (гортань, трахея, глотка, пищевод), паренхиматозные органы (щитовидная железа, слюнные железы), шейный отдел позвоночника и спинного мозга, периферические нервы (блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатический ствол, корешки шейных и плечевых сплетений), подъязычная кость, грудной лимфатический проток. Для морфологической и нозологической характеристики ранений внутренних структур шеи используются частные классификации (гл. 15, 18, 19, 23).

По характеру раневого канала ранения шеи разделяются на слепые, сквозные (сегментарные, диаметральные, трансцервикальные – проходящие через сагиттальную плоскость шеи) и касательные (тангенциальные) (рис. 19.1).

Необходимо также учитывать локализацию раневого канала относительно предложенных еще Н.И. Пироговым трех зон шеи (рис. 19.2).

Рис. 19.1. Классификация ранений шеи по характеру раневого канала:

1 – слепое поверхностное; 2 – слепое глубокое; 3 – касательное; 4 – сквозное

сегментарное; 5 – сквозное диаметральное; 6 – сквозное трансцервикальное

Рис. 19.2. Зоны шеи

Зона I, часто относимая к верхней апертуре груди, располагается ниже перстневидного хряща до нижней границы шеи. Зона II находится в средней части шеи и распространяется от перстневидного хряща до линии, соединяющей углы нижней челюсти. Зона III располагается выше углов нижней челюсти до верхней границы шеи. Необходимость такого деления обусловлена следующими положениями, оказывающими существенное влияние на выбор хирургической тактики: во-первых, значимым различием между зональной локализацией ран и частотой повреждения внутренних структур шеи; во-вторых, принципиальным отличием методов диагностики объема повреждения и оперативных доступов к сосудам и органам шеи в этих зонах.

Более 1/4 всех ранений шеи сопровождаются развитием жизнеугрожа-ющих последствий (продолжающееся наружное и ротоглоточное кровотечение, асфиксия, острое нарушение мозгового кровообращения, воздушная эмболия, восходящий отек ствола головного мозга), которые могут приводить к летальному исходу в первые минуты после ранения.

Все приведенные разделы классификации огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи (табл. 19.1) служат не только для правильного построения диагноза, но и являются определяющими в выборе рациональной лечебно-диагностической тактики (в особенности разделы, которые описывают характер ранения, локализацию и характер раневого канала).

Механические травмы шеи возникают при прямом ударном воздействии на область шеи (удар тупым предметом), при резком переразгибании и ротации шеи (воздействие ударной волны, падение с высоты, подрыв в бронетехнике) или удушении (во время рукопашного боя). В зависимости от состояния кожного покрова, механические травмы шеи могут быть закрытыми (при целостности кожных покровов) и открытыми (при образовании зияющих ран). Наиболее часто механические травмы шеи сопровождаются повреждением шейного отдела позвоночника и спинного мозга (75-85\%). Реже наблюдаются закрытые травмы гортани и трахеи (10-15\%), которые в половине случаев сопровождаются развитием дислокационной и стенотической асфиксии. Могут встречаться ушибы магистральных артерий шеи (3-5\%), приводящие к их тромбозу с последующим острым нарушением мозгового кровообращения, а также тракционные повреждения периферических нервов (корешков шейного и плечевого сплетений) – 2-3\%. В единичных случаях при закрытых травмах шеи происходят разрывы глотки и пищевода.

Таблица 19.1. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений шеи

Примеры диагнозов ранений и травм шеи:

1. Пулевое касательное поверхностное ранение мягких тканей I зоны шеи слева.

2. Осколочное слепое глубокое ранение мягких тканей II зоны шеи справа.

3. Пулевое сквозное сегментарное ранение I и II зон шеи слева с повреждением общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок II степени.

4. Осколочное множественное поверхностное и глубокое ранение II и III зон шеи с проникающим ранением гортаноглотки. Продолжающееся рото-глоточное кровотечение. Аспирационная асфиксия. Острая кровопотеря. Травматический шок I степени. ОДН IIIII степени.

5. Закрытая травма шеи с повреждением гортани. Дислокационная и стенотическая асфиксия. ОДН II степени.

Хотя клинические проявления ранений груди, живота и шеи различны, в хирургической практике сочетание повреждений этих областей маскируют признаки таких повреждений.

В то же время наиболее тяжелые ранения обладают такой отчетливой клиникой, что характер повреждений становится ясным при первичном осмотре.

Надо признать, что большое значение, которое хирурги в прошлом придавали выявлению закономерностей в локализации ранений с целью определения возможного характера повреждений и частоте повреждений различных органов, в значительной степени было связано с отсутствием возможности прямой визуализации патологического содержимого серозных полостей и характера повреждений внутренних органов с помощью объективных методов диагностики.

Тем не менее описание клинической картины ранений органов груди и живота, сделанное 2 тыс. лет тому назад А. К. Цельсом, вызывает глубокое удивление и желание ознакомить современного читателя с высоким уровнем профессионализма врачей древности.

«Когда задето сердце, вытекает большое количество крови, вены становятся слабыми, появляется чрезвычайная бледность, холодный пот и плохой запах, подобно тому, когда тело бывает влажным; за похолоданием конечностей вскоре следует смерть.
При поражении легкого дыхание становится затрудненным, изо рта выходит кровавая пена, из раны — алая кровь и дыхание становится шумным. Помогает наклонное положение тела, некоторые неразумно поднимаются.
Когда поврежден пищевод, начинается икота и рвота желчью; если принято что-либо из пищи, оно тотчас вытекает обратно, движение век становится вялым, появляется слабый пот, от которого холодеют конечности.
Признаки ранения печени следующие: сильное кровотечение из правого подреберья. стремление лечь на живот, колющая боль, уколы и сильная боль вплоть до ключицы. к боли иногда присоединяется также рвота желчью.
При повреждении селезенки с левой стороны внезапно появляется черная кровь, затвердевает подреберье с желудком, начинается сильная жажда, боль доходит до ключиц, как при ранении печени.
При ранении почек боль доходит до половых органов. с трудом выделяется моча, она бывает или кровавой, или выходит чистая кровь. При ранении мочевого пузыря — боль в области паха. То, что находится выше половых органов, стягивается; вместо мочи — кровь или моча идет из раны: желудок ослабляется, поэтому бывает или рвота желчью, или икота, появляется озноб и затем следует смерть».

Читайте также:  Медовый массаж лица в домашних условиях видео

А.К. Цельс. О медицине (пер. с лат. Ю.Ф. Шульца. — М.: 1959, 405 с.)

Клиника ранений шеи

Наличие асимметрии шеи, набухания яремных вен, характер продолжающегося или остановленного временными мерами кровотечения из рапы (пульсирующего струей, ровная струя крови темного цвета), кровотечения из полости рта, охриплости, дисфагии, кровохаркания, стенотического дыхания, пульсирующей гематомы, свидетельствуют о повреждении жизненно важных структур шеи.

О серьезных повреждениях может свидетельствовать локализация раны, ее размеры и направление. При ранении гортани и трахеи через рану при дыхании с шумом входит и выходит воздух, выделяется пенистая кровь, во время приступообразного кашля выбрасывается мокрота и слизь, окрашенная кровью. При ранении глотки и пищевода в ране может присутствовать слюна, и остатки пищи, однако это наблюдается только при наличии больших резаных ран шеи. R. A. Bishara и соавт. отмечали, что более чем у 25% пациентов с ранениями глотки и пищевода не было каких-либо клинических признаков.

Мы можем к этому добавить, что яркие клинические признаки ранения сосудов шеи, трахеи маскируют проявления повреждений глотки и пищевода.

При ранении трахеи в окружности раны определяется подкожная эмфизема, причем при колотых и огнестрельных ранениях шеи она более выражена, чем при колото-резаных и резаных ранениях. Эмфизема проявляется крепитацией при пальпации кожи, изменением конфигурации шеи, осиплостью голоса.

Массивная и распространеная эмфизема возникает в тех случаях, когда рана кожи не совпадает с раной гортани или трахеи. При этом каждое дыхателыюе движение приводит к нагнетанию воздуха в мягкие ткани и вскоре эмфизема распространяется не только на мягкие ткани шеи, но и в средостение, на переднюю грудную стенку, лицо и волосистую часть головы.

Клиническую картину могут дополнять такие признаки, как наличие асимметрии наполнения пульса на сонных артериях, систолического шума при выслушивании в проекции сосудистого пучка шеи, синдрома Горнера или признаков нарушения мозгового кровообращения, которое наблюдается более чем у 40 % пострадавших с ранением сонной артерии.

При ранениях первой зоны шеи слева появление отделяемого молочного цвета свидетельствует об изолированном повреждении грудного протока (ввиду одновременного повреждения вен, чаще всего характер отделяемого авторы сравнивают с цветом кофе с молоком).

Ранения крупных вен шеи могут сопровождаться клинической картиной воздушной эмболии, кровохарканием, судорогами, падением артериального давления и характерным свистящим звуком при засасывании воздуха в просвет вен.

Однако даже повреждение крупных сосудов шеи далеко не всегда можно установить по клиническим признакам. Прежде всего это касается ранений позвоночной артерии. Так, по данным D. Demetriades и соавт., у пострадавших с ранением позвоночной артерии явные клинические признаки (наружное кровотечение, нарастающая гематома, систолический шум в проекции прохождения артерии) имелись только в 50% наблюдений, а еще в 20% они вообще отсутствовали. У оставшихся 30% раненых повреждение артерии можно было только предполагать.

Даже такой яркий признак, как сильное наружное кровотечение, не может быть абсолютным признаком повреждения магистрального сосуда. А. А. Завражнов отмечал, что в 2/3 наблюдений ранений шеи обильное кровотечение было обусловлено повреждением паренхиматозных органов (прежде всего имеется в виду щитовидная железа), а также «второстепенных сосудов». По данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, из 111 наблюдений интенсивного наружного кровотечения в 39 имелось повреждение только мышечных ветвей (причем у 20 больных наружное кровотечение имело вид артериального, у 19 венозного).

В то же время из 117 наблюдений ранений крупных сосудов шеи интенсивное наружное кровотечение имелось только в 43, что составило 36,7% (при этом в 14 наблюдениях кровотечение имело вид артериального, в 29 — венозного).

Что касается эмфиземы мягких тканей шеи, то она наблюдалась у 31% пострадавших с глубокими ранениями. Гематомы мягких тканей, как клинический признак глубокого ранения с повреждением сосуда, встречались всего в 8,7% от числа глубоких ранений шеи.

Следовательно, местные клинические признаки редко отражают истинную тяжесть повреждений сосудов и органов шеи, и отсутствие сильного наружного кровотечения и других явных признаков серьезных повреждений структур шеи отнюдь их не исключает.

Кроме того, следует согласиться с теми авторами, которые отмечают, что у значительного числа раненых из-за тяжести их состояния, наличия алкогольного или наркотического опьянения выяснить наличие дисфагии, дисфонии, не говоря уже об анамнезе, невозможно.

В заключение этого раздела следует подчеркнуть важность такого признака серьезного ранения сосудов шеи, как указание пострадавшего или членов бригады скорой медицинской помощи на наличие сильного наружного кровотечения в момент ранения. Как правило, при колотых и даже огнестрельных ранениях шеи кровотечение достаточно быстро останавливается из-за тромбирования сосуда в месте повреждения.

Комментировать
16 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");