No Image

Расширение сердечных сосудов

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
16 октября 2019

Атеросклеротические бляшки, оседающие на сосудах сердца, нарушают работу не только самого сердца, но и всей системы кровообращения. Они сужают просвет сосудов, в результате чего создается препятствие для свободного движения крови. Поможет восстановить нормальное кровообращение стентирование сосудов сердца – современная медицинская технология, позволяющая расширить их просвет без тяжелой во всех смыслах операции.

Что такое стентирование сосудов

Стентирование – это расширение пораженных сосудов сердца до нормального диаметра, проводимое с помощью стента – тонкой ячеистой трубочки, которую раздувают специальным баллоном внутри больного сосуда.

Баллон вдавливает атеросклеротическую бляшку, как бы «припечатывая» ее к стенке сосуда и высвобождая таким образом просвет. Кровь начинает циркулировать нормально, а пациент надолго избавляется от приступов стенокардии и опасности развития инфаркта.

Показания к стентированию

Собственно, показание только одно: диагностированное на основе жалоб пациента и данных обследования сужение стенок коронарных сосудов сердца вследствие атеросклероза.

Противопоказания к стентированию сосудов сердца

Одно из самых существенных достоинств методики стентирования сосудов сердца – отсутствие безусловных (абсолютных) противопоказаний к ее проведению. Исключение, пожалуй, составляет лишь отказ пациента.

Так выглядит стент

Однако относительные противопоказания все-таки существуют, но специалисты всегда учитывают тяжесть сопутствующих патологий и принимают все меры для минимизации их влияния на исход операции стентирования.

В число относительных противопоказаний для стентирования сосудов входят:

  • Различные виды органной недостаточности (почечная, дыхательная)
  • Заболевания, влияющие на свертываемость крови (коагулопатии различного происхождения)
  • Аллергия на препараты йода

В каждом из таких случаев проводится подготовительная терапия, целью которой является снижение риска развития осложнений со стороны больных органов и систем.

Преимущества стентирования перед другими видами операций

Основными методами расширения пораженных атеросклерозом сосудов считаются шунтирование и стентирование.

Шунтирование – операция, предполагающая разрез грудной клетки с последующим наложением швов и долгим реабилитационным периодом.

Стентирование сосудов сердца лишено этих недостатков, поскольку такая операция:

  • Малотравматична
  • Не требует наркоза (проходит под местной анестезией)
  • Не предполагает длительного послеоперационного восстановления пациентов

Однако при всех очевидных достоинствах метода стентирования специалисты в некоторых случаях все же делают выбор не в его пользу, останавливаясь на операции шунтирования. Здесь все индивидуально и зависит от состояния больного, тяжести и площади поражения сосудов атеросклеротическими бляшками.

Обследование и диагностика

Предоперационное обследование и диагностика включают в себя сбор данных клинических анализов и аппаратную диагностику. Пациенты сдают общий анализ крови и биохимический тест, а также проходят:

  • Рентген грудной клетки
  • Электрокардиограмму
  • Процедуру коронарографии

Об этой процедуре стоит сказать отдельно. Коронарография при стенозе (сужении) сосудов сердца – наиболее информативный метод диагностики ИБС, который дает возможность точно определить не только место сужения сосуда, но и характер, степень сужения.

При имеющихся хронических заболеваниях других органов назначается дополнительное обследование.

Подготовка к операции

Операция стентирования проводится на голодный желудок, поэтому прием пищи прекращается за несколько часов до нее. За трое суток до хирургического вмешательства пациентам предлагается клопидогрел – препарат, препятствующий образованию тромбов. Он принимается все это время.

Если место введения стента выбрано на ноге (что делается чаще всего), то перед операцией бреют область паха, поскольку все манипуляции будут проводиться на участке бедренной артерии.

Как проводится стентирование

После инъекции анестетика делается прокол на ноге или руке, через который затем вводится интродьюсер – пластиковая трубка. Она служит для введения всех остальных необходимых инструментов.

Через интродьюсер к поврежденному сосуду подводится катетер – длинная трубка. Катетер устанавливают в коронарную артерию, а затем через него вводится стент со сдутым баллоном.

Под давлением нагнетаемого внутрь контрастного вещества баллон надувается и расширяет просвет сосуда. Стент остается в сосуде навсегда.

Длительность операции зависит от тяжести и степени поражения сосудов и может составлять несколько часов.

Операцию проводят с обязательным рентгенологическим контролем, дающим возможность точно определять место нахождения стента с баллончиком.

Какие бывают стенты

Обычный стент – это тонкая металлическая трубка, введенная в полость сосуда и склонная к «врастанию» в ткани спустя определенное время. Зная такую особенность, специалисты создали стенты с лекарственным покрытием. Оно препятствует врастанию трубки, значительно увеличивает срок службы стента и улучшает прогноз жизни пациента.

Однако в последнее время появились растворяющиеся стенты, которые постепенно исчезают в течение двух лет. Они созданы для предотвращения нарушения естественных колебаний сосудов во время сокращения сердечной мышцы, а также для устранения помех при проведении в дальнейшем операции шунтирования.

Осложнения

Несмотря на свою минимальную травматичность, стентирование может сопровождаться осложнениями разной степени тяжести. Наиболее вероятны они у пациентов-диабетиков, а также у тех, кто имеет заболевания почек и коагулопатии – нарушения свертываемости крови. Такие пациенты сразу после операции помещаются в палаты ИТ и особо контролируются специалистами, пока угроза существует.

Самые частые осложнения при стентировании сосудов сердца:

  • Кровотечения вследствие повреждений стенок сосудов
  • Гематомы в месте введения катетера
  • Закупорка прооперированного сосуда

Однако самую серьезную опасность для жизни пациента представляет собой тромбоз стента. Это осложнение может развиться на любом из послеоперационных этапов и характеризуется внезапной болью. Если не принять меры вовремя, возможен инфаркт миокарда.

Жизнь после стентирования

Ни одну из существующих в медицине методик расширения сосудов, поврежденных атеросклерозом, нельзя считать идеальным способом избавиться от ИБС навсегда. Проблема состоит в том, что атеросклеротические бляшки могут перекрывать просвет в других сосудах, поскольку атеросклероз часто продолжает прогрессировать.

Читайте также:  Можно ли при катаракте носить очки

В послеоперационном периоде пациентам, перенесшим стентирование сосудов, назначается постельный режим на несколько дней с ограничением подвижности конечности, где проводилась операция. Обычно этот период длится два-три дня, после чего пациента выписывают из отделения.

Дальнейшее самочувствие пациентов во многом зависит от того, насколько строго они будут придерживаться врачебных предписаний, касающихся питания, нагрузок и приема необходимых препаратов.

Препараты рекомендуются индивидуально в зависимости от сопутствующих заболеваний, но есть одно средство, которое назначается всем. Это – клопидогрел. Он разжижает кровь и создает препятствие для формирования тромбов внутри стента.

Прием клопидогрела обязателен, а длительность его назначения – от полугода до двух лет.

Чтобы замедлить прогрессирование атеросклероза сосудов, пациенты должны полностью отказаться от вредных привычек и до конца жизни соблюдать особую диету под регулярным контролем уровня холестерина – вещества, из которого и образуются атеросклеротические бляшки.

Рекомендуется полностью отказаться или снизить до минимума употребление жирной, жареной, копченой и острой еды, спиртного, жирных соусов, сдобы, фастфуда.

Стентирование – малоинвазивная и щадящая операция, позволяющая быстро и надолго восстановить кровообращение в сосудах сердца, но ее эффективность во многом зависит от дальнейшего поведения самого пациента: умеренность, аккуратность и строгое следование врачебным рекомендациям станут гарантией высокого качества жизни в будущем.

Рекомендуем прочитать материал о том, какие существуют причины атеросклероза.

Среди обширного перечня патологий сердечно-сосудистой системы особенным образом выделяют следующие состояния, представляющие угрозу жизни: инфаркт, инсульт, внезапная коронарная смерть и аневризма.

Опасность состоит в том, что эти патологии затрагивают наиболее важный сосуд в человеческом теле. И особое место среди них занимает аневризма сосудов сердца: что это такое, почему она проявляется, и как свести к минимуму риск развития осложнений?

Основные признаки и причины появления заболевания

Под термином аневризма подразумевают расширение аорты в результате травматического воздействия или инфекционной активности. Тем не менее, медики утверждают, что могут быть и другие причины болезни.

Внимание! В результате развития патологии размер сосудов увеличивается в 2-3 раза. На фото представлено поражение.

Опасность заболевания состоит в том, что его симптомы могут проявляться с некоторой периодичностью или вовсе отсутствовать. Диагностика представляет сложность, болезнь можно обнаружить только в результате случайного осмотра.

При расширении коронарных артерий симптомы проявляются поздно, если расширены нисходящие дуги аорты – признаки могут возникнуть уже на ранних этапах развития. Расширяющиеся сосуды оказывают давление на грудной отдел позвоночника, бронхи, трахеи и пищевод.

Пациента могут беспокоить следующие проблемы:

  • сдавливающие боли в области грудной клетки;
  • одышка, развивающаяся после физических нагрузок;
  • головные боли;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • «мушки» перед глазами;
  • спутанность сознания;
  • бледность покровов кожи;
  • онемение конечностей.

Чаще всего аневризма аорты диагностируется на этапе ее разрыва. Подобное состояние влечет за собой опасность в виде потери целостности тканей, сопровождающейся кровотечением. Кровь в этот период заполняет дыхательные пути, у пациента может наблюдаться интенсивный кашель с выделениями крови.

Следует обратить внимание на то, что характерные симптомы и их интенсивность напрямую связаны с областью поврежденной артерии и объемов расширения стенок. На ранних стадиях болезни осложнения возникают редко. По мере прогрессирования патологии возрастает риск образования тромбов, повышается вероятность инсульта.

Аневризма представляет собой тяжелое заболевание сердечнососудистой системы с высоким риском летального исхода. В течение 5 лет на фоне планомерного прогресса патологии погибает 75% пациентов. Около 20 % живут с аневризмой аорты дольше и умирают от смежных заболеваний, проявившихся на фоне патологического расширения.

Видео в этой статье ознакомит пациентов с вероятными причинами патологии и методами снижения риска развития осложнений на фоне протекания болезни.

Причины заболевания и методы минимизации их воздействия на проявление аневризмы сердечных сосудов представлены в таблице.

Основные причины ми факторы провоцирующие развитие аневризмы
Заболевания
Причина Метод борьбы
Патологии строения сосудистой стенки Как правило, является наследственным поражением, влияние которого исключить нельзя. При своевременной диагностике предпринимают медикаментозные меры.
Наследственные болезни, вызывающие поражение соединительных тканей К этой группе относятся различные ревматические поражения. Лечение часто требует использования гормональных средств, которые также негативно воздействуют на риск развития аневризмы.
Атеросклероз сосудов Для снижения вероятности формирования дислипидемических нарушений и атеросклероза пациенту следует пересмотреть собственный образ жизни. Инструкция по снижению вероятности образования атеросклеротических бляшек выглядит следующим образом: нормализация питания, размеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.
Гипертоническая болезнь Важно производить постоянный контроль над показателями артериального давления. Только врач может подбирать лекарство для пациента.
Сахарный диабет Болезнь не поддается терапевтическому воздействию. Состояние здоровья пациента поддерживается при помощи специальных медикаментозных средств.
Воздействующие факторы
Прием комбинированных оральных контрацептивов Женщинам следует искать другие средства защиты от нежелательной беременности. Не смотря на удобство и эффективность от применения этих составов от них лучше отказаться, потому что цена использования может быть сильно высока в плане здоровья.
Никотиновая и алкогольная зависимость Отказ от никотиновой и алкогольной зависимости – эффективный шаг в профилактике возникновения всех сердечно-сосудистых патологий.
Применение наркотических составов Наркотические составы наносят удар по всем системам организма человека.
Избыточный вес Ожирение является основой развития патологий сердца. Доказано, что люди с лишним весом в несколько раз чаще сталкиваются с инфарктами и инсультом. Медики доказали связь – сердце таких пациентов вынуждено работать в интенсивном режиме.
Чрезмерные физические нагрузки Ненормированные физические нагрузки или тяжелый труд провоцируют физическое истощение организма человека и приводят к утрате защитных сил.
Стрессы Стрессовые ситуации приводят к нервному истощению пациента. На этом фоне часто развивается гипертоническая болезнь и патологии эндокринной системы.
Читайте также:  Можно ли ожог перевязывать бинтом

Соблюдение перечисленных рекомендаций поможет существенно снизить вероятность появления аневризмы.

Внимание! Риск развития аневризмы аорты повышается для пациентов перенесших инфаркт и операции на сердце.

Следует обратить внимание на то, что аневризма чаще проявляется у людей со слабым иммунитетом. Доказано, что даже перенесенный ГРИПП может стать причиной таких опасных изменений.

Врожденная аневризма

Врожденная аневризма может быть диагностирована в первые дни после рождения ребенка. Подобное состояние обычно объясняется пороками в период внутриутробного развития. Клетки на определенных участках сосудов в таком случае перестают делиться еще до момента рождения, образуются истончения и вкрапления в миокард.

Сама аневризма образуется после рождения малыша. Процесс запускается в тот момент, когда кроха делает первый вдох и тем самым запускает циркуляцию крови по обоим кругам кровообращения. Давление в сердце в этот момент поднимается, и создаются определенные предпосылки для развития образования.

Медики утверждают, что риск развития повышается:

  • в результате приема некоторых медицинских составов;
  • у курящих матерей (см. Влияние курения на сердечно-сосудистую систему: как прекратить оплачивать свою смерть);
  • при злоупотреблении алкоголем;
  • при контакте с производственными токсинами;
  • при перенесенных инфекционных заболеваниях в детском возрасте.

Прогноз может быть утешительным – по мере роста и развития ребенка аневризма может само ликвидироваться, тем не менее, мамы должны здраво оценивать необходимость соблюдения особых правил отношения к собственному здоровью в период беременности.

Диагностика патологии

При появлении каких-либо отклонений в функционировании сердечно-сосудистой системы врач кардиолог может порекомендовать пациенту пройти комплексное обследование, исключающее риск образования аневризмы.

Диагностические мероприятия подразумевают использование следующих средств:

Чаще всего кардиолог оценивает наличие посторонних шумов в сердце и пульсаций в грудной клетке. Дополнительные методы обследования используют при наличии каких-либо неточностей.

Принципы лечения патологии

Аневризма представляет собой опасную патологию, которая часто провоцирует развитие осложнений и становится причиной летального исхода. Для того чтобы не допустить ухудшения самочувствия пациента нужно провести полное обследование по результатам которого будет возможным определение необходимости оперативного воздействия.

Оперативное вмешательство применяют в следующих случаях:

  • симптомы разрыва с угрозой внутреннего кровотечения;
  • большие размеры образования – более 60 мм;
  • превышение риска тромбоза;
  • травматическое поражение аорты.

Риск летального исхода после проведения вмешательства составляет порядка 15 %.

Внимание! Проведение оперативного вмешательства невозможно при наличии сопутствующих патологий сердца.

Используются следующие методы проведения вмешательства:

  • стентирование сосудов – в полость образования вводят специальный сжимающий корсет, который помогает уменьшить вероятность разрыва тканей;
  • шунтирование сосудов – используются микрохирургические инструменты, метод направлен на восстановление тока крови;
  • ангиопластика – пораженный участок восстанавливают, используя искусственные сосуды.

Медикаментозные средства могут использоваться для уменьшения степени прогресса заболевания. Устранить аневризму сосудов при помощи медикаментозных средств невозможно.

Аневризма сердечных сосудов представляет собой показание для инвалидизации. Такие пациенты переводятся на легкий труд. Молодые люди призывного возраста являются негодными для призыва в армию.

Нормальная жизнь после проведения оперативного вмешательства – возможна. Тем не менее, следует помнить, что пациенту предстоит длительный восстановительный период и в это время ему требуется поддержка друзей и знакомых. Важно придерживаться рекомендуемого специалистом питания и режима дня. Показан прием медикаментозных средств для скорейшего восстановления.

Показания к оперативному лечению

Восстановление кровотока в сосудах сердца увеличивает продолжительность и качество жизни больных. Отдавая предпочтение тому или иному методу лечения, оценивают выраженность клинических проявлений, степень снижения кровотока в сердце, анатомический ход поражённых сосудов. При этом сопоставляют возможные риски, учитывая эффект от проводимой консервативной терапии.

Показания к стентированию сосудов сердца:

  • неэффективность лекарственной терапии;
  • наличие прогрессирующей стенокардии;
  • на ранних сроках инфаркта миокарда выполняется срочное оперативное вмешательство;
  • нарастание явлений ишемии в постинфарктном периоде на фоне проводимого лечения;
  • инфаркт всей толщи стенки миокарда;
  • прединфарктное состояние;
  • значимый стеноз, более 70% левой коронарной артерии;
  • стенозировано 2 и более сосудов сердца;
  • опасность развития жизнеугрожающих осложнений из-за ишемии сердца.

Стентирование коронарных артерий проводится с целью расширения просвета в сосуде и восстановления кровотока по нему.

Противопоказания к операции

Противопоказания к стентированию могут быть обусловлены болезнями сердца, или тяжелой сопутствующей патологией:

  • агонирующее состояние пациента;
  • непереносимость йод-содержащих контрастных препаратов, используемых во время операции;
  • просвет сосуда, требующий стент менее 3 мм;
  • диффузный стеноз сосудов миокарда, когда стент уже не эффективен;
  • замедленное свертывание крови;
  • декомпенсированная дыхательная, почечная и печёночная недостаточность.

Разновидности стентов для операции

Стент – это приспособление, которое расширит просвет сосуда и останется в нём навсегда. Оно имеет сетчатое строение. Стенты отличаются по составу, диаметру и конфигурации сетки.

Стентирование коронарных сосудов осуществляется с использованием обычных стентов и цилиндров с лекарственным покрытием. Обычные выполнены из нержавеющей стали, кобальт-хромового сплава. Функция – поддерживать сосуд в расправленном состоянии.

В стентах с лекарственным покрытием реже развиваются рестенозы, они не тромбируются. Однако нельзя расценивать все стенты с лекарственным покрытием как панацею. При анализе, насколько отличается отдаленная летальность от инфаркта миокарда при стентировании с лекарственным покрытием и без него – достоверной разницы не выявлено.

Для покрытия стентов используются следующие виды препаратов:

Какой стент нужен пациенту, решает врач в зависимости от ситуации. Если ранее было стентирование, и возник рецидив стеноза, то понадобится повторное вмешательство – стентирование ВТК.

Читайте также:  Можно ли есть козинаки при похудении

Методы диагностики, необходимые для принятия решения об операции

Если коронарное стентирование сосудов сердца выполняется в плановом порядке, то назначается комплекс обследований, который включает:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмму – демонстрирует состояние свёртывающей системы крови;
  • ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами;
  • однофотонную эмиссионную КТ;
  • функциональные тесты;
  • перфузионную сцинтиграфию;
  • эхокардиографию и стресс-Эхо-КГ;
  • ПЭТ;
  • Стресс-МРТ;
  • Коронарографию, которая во многом превосходит вышеперечисленные методики, но является инвазивной.

Стентирование сердца проводится после коронарографии венечных артерий, при которой оценивается характер поражения, диаметр стенозированного сосуда и его анатомический ход.

Основные этапы операции

Вмешательство производится в условиях рентген-операционной под местной анестезией. При этом вводится катетер в бедренную артерию, выполняется коронарография.

На конце катетера расположен баллон со стентом. В месте стеноза баллончик раздувается, раздавливая атеросклеротическую бляшку, диаметр сосуда сразу увеличивается. Стент представляет собой каркас для сосудистой стенки. После восстановления кровотока баллон сдувают, а стент остается стоять в сосуде.

После стентирования сосудов сердца пациент находится 3 дня в стационаре, получая антикоагулянты и тромболитики. Первые сутки назначается постельный режим, т. к. существует риск образования гематомы в месте пункции бедренной артерии. При наличии осложнений продолжительность госпитализации может увеличиться.

Возможные осложнения после операции:

  • коронароспазм;
  • инфаркт;
  • тромбирование стента;
  • тромбоэмболия;
  • гематома больших размеров на бедре.

Восстановительный период

Со вторых суток после стентирования назначается дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Сначала они проводятся в постели.

Через неделю после операции проводится лечебная физкультура под наблюдением врача, заведующего ЛФК.

Длительность восстановительного периода зависит от степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца, количества стентированных сосудов и наличия в прошлом инфаркта миокарда. Реабилитация после инфаркта миокарда и стентирования протекает дольше и тяжелее.

Длительность стационарного лечения и постельного режима дольше, продолжительность занятия ЛФК под медицинским наблюдением длится около 2,5-3 месяцев.

Реваскуляризация миокарда – одна из самых безопасных операций на сердце. Она спасла жизни и вернула к труду тысячи пациентов. Но её успех зависит от выполнения определённого условия – обязательна грамотная и последовательная реабилитация после стентирования:

  • первый месяц рекомендовано ограничение физической деятельности, тяжёлого труда;
  • необходима лёгкая физическая зарядка по утрам на пульсе не более 100 ударов в мин;
  • артериальное давление должно быть не выше 130/80 мм рт. ст;
  • необходимо исключить переохлаждение, перегревание, инсоляцию, баню, сауну, бассейн.

Лучше спокойно жить, прогуливаться пешком и дышать свежим воздухом.

Реабилитация после операции, кроме дозированной физической нагрузки, соблюдение правильного питания, лечения соматических заболеваний включает в себя медикаментозное лечение. Приучение к постоянному здоровому образу жизни должно начинаться в первые дни после операции, когда мотивация на выздоровление ещё очень сильная.

Медикаментозное лечение

Подбор терапии, её продолжительность и время начала зависят от конкретной клинической ситуации. Применяются антитромбоцитарные и антитромботические препараты, которые назначает врач.

Цель их назначения – предупреждение развития тромбоза в сосудах. Учитывается риск развития кровотечения, ишемии. Жизнь после стентирования включает приём определённых лекарственных средств, которые зависят от характера оперативного вмешательства.

Применяются следующие препараты:

Дозировка и комбинация лекарственных средств после стентирования определяется лечащим врачом.

Профилактика заболеваний сосудов

После восстановления кровотока в одном или в нескольких сосудах не решится проблема всего организма. Бляшки на стенках сосудов продолжают образовываться. Дальнейшее развитие событий зависит от пациента. Врач рекомендует здоровый образ жизни, нормальное питание, лечение эндокринной патологии и болезней обмена веществ. Сколько живут пациенты зависит от того насколько они выполняют врачебные назначения.

Жизнь после инфаркта и стентирования включает в себя вторичную профилактику, которая подразумевает выполнение следующих процедур:

  • сдачу лабораторных анализов, клинического обследования 1 раз в 6 мес.;
  • индивидуальный план физической активности, который расписал врач ЛФК;
  • диету и контроль веса;
  • поддержание уровня АД;
  • лечение сахарного диабета, проверку уровня липидов крови;
  • скрининг психологических расстройств;
  • вакцинацию от гриппа.

Отзывы о стентировании сосудов сердца говорят о более быстром восстановлении, чем после аортокоронарного шунтирования.

При невозможности выполнения стентирования (неблагоприятная анатомия, отсутствие технических возможностей) приходится выполнять аортокоронарное шунтирование.

Диета после стентирования направлена на снижение веса на 10% от исходного.

  • исключить жирное, жареное и соленое;
  • употреблять омега-3 жирные кислоты, рыбий жир;
  • снизить количество легкоусвояемых углеводов, разрешен хлеб из муки грубого помола;
  • разнообразить рацион растительными, белковыми продуктами.

Продолжительность жизни, прогноз выздоровления

При анализе продолжительности жизни выявлено, что через 5 лет после стентирования выживаемость составляет 89,3%, тогда как смертность после первого инфаркта миокарда, пролеченного без операции, составляет 10% в год.

Нестабильная стенокардия без стентирования в 30% ведёт к инфаркту миокарда в течение первых 3 месяцев от момента появления. После стентирования инфаркт не развивается.

Вовремя выполненная операция, которая привела к восстановлению адекватного кровотока в сердце, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни. Однако оперативное лечение без достаточных оснований сопряжено с неоправданным риском для пациентов. Чаще стентирование обоснованно у пациентов с острым коронарным синдромом, на фоне осложнённого течения инфаркта.

Хирургическое лечение у пациентов, с бессимптомным течением недуга, допустимо исключительно при плохих показателях нагрузочных тестов. В настоящее время такой метод лечения считается необоснованным.

Стентирование сосудов сердца улучшает прогноз дальнейшей жизни пациентов в десятки раз.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");