No Image

Разрыв мышц живота при беременности

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
16 октября 2019

Самопроизвольный разрыв брюшных мышц при беременности – явление редкое. Обычно такое случается при чрезмерной физической нагрузке или подъеме тяжестей. Многократная беременность без периода восстановления, сложные роды, заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся хроническим кашлем, длительные запоры – основные факторы-провокаторы патологии. Врачи отождествляют возникновение таких рисков с плохой наследственностью.

Что происходит с мышцами и связками живота при беременности

Зарождение новой жизни запускает процесс гормональной перестройки. Начинает активно вырабатывать прогестерон. Без него плодное яйцо не может присоединиться к стенке матки и закрепиться на ней. В малом тазе усиливается кровоток, детородный орган перестает сокращаться и начинает постепенно увеличиваться в размерах. Рост матки провоцирует растяжение мышц и связок, удерживающих ее в правильном анатомическом положении.

На раннем сроке это явление способно вызвать возникновение незначительных тянущих болей внизу живота. Спазмы носят кратковременный характер. Они проходят после продолжительного отдыха. Первые неприятные ощущения могут возникать уже через неделю после зачатия. Плодное яйцо внедряется в стенку матки, вызывая микроскопические повреждения слизистой оболочки и сосудов, питающих ее. Подобное недомогание часто связывают с особенностями менструального цикла.

Когда болят косые мышцы живота на ранних сроках беременности, стоит обратиться за медицинской помощью. Обычно такой дискомфорт возникает в конце второго триместра. К этому времени матка значительно увеличивается в размерах. Для нормального развития плода нужен большой объем. Он создается за счет растяжения мышечных волокон, протягивающихся от нижней границы ребер до лобковой кости. Между ними есть полоска соединительной ткани – линия Альба. Под действием гормонов количество коллагена в ней сокращается. Ее тонус ослабевает, поэтому возможно расхождение косых мышц живота. До начала третьего триместра такой процесс менее выражен, но дискомфорт все же может появляться. Он формируется из-за увеличения внутриутробного давления. При растяжении связок боль обычно локализуется в правой стороне: растущий плод растягивает матку в этом направлении.

На позднем сроке появление неприятных ощущений тоже может быть связано с физиологическими факторами. Организм начинает готовиться к родам. Активно синтезируется гормон релаксин. Под его действием связки размягчаются, мышцы растягиваются, постепенно расходятся кости. Формируются так называемые тренировочные схватки. Боль локализуется внизу живота, разливается по кругу и отдается в поясницу.

Избыточное давление матки на мышцы тазового дна тоже становится причиной недомогания: в результате усиления плацентарного кровотока увеличивается нагрузка на сосудистую систему будущей мамы. Это стимулирует снижение тонуса вен, что создает предпосылки для развития варикоза и появления мышечных болей в промежности.

Тревожные симптомы

Существуют патологические состояния, способные стать причиной описываемого недомогания. Когда тянет связки внизу живота, из влагалища идут кровянистые выделения и ломит спина, возможен риск угрозы выкидыша. Дискомфорт со временем усиливается, у женщины появляются схваткообразные боли, которые отдаются в спину и разливаются в ноги. При отсутствии адекватного лечения шейка матки укорачивается, происходит самопроизвольный аборт. Совокупность описываемых симптомов может указывать и на развитие инфекции, поэтому оставлять их без внимания никак нельзя.

Если у будущей мамы в анамнезе есть артериальная гипертензия, возможна преждевременная отслойка плаценты. Такая патология приводит к образованию сильных спазмов, признаков внутреннего кровотечения и внутриутробной гипоксии. Наружные кровотечения при таких состояниях появляются не всегда. Матка становится болезненной, напряженной, нарастает плацентарная гематома. Существует высокая вероятность гибели плода.

Под действием гормонов уменьшается сокращение гладкой мускулатуры, снижается перистальтика кишечника. Пища дольше остается в тракте, гниет. В результате этого происходит усиление газообразования, появление метеоризма, задержка стула. Запоры и дисбактериоз становятся причиной возникновения ноющих тянущих болей. Они сопровождаются изжогой, отрыжкой, легкой тошнотой и рвотой.

Рези в обозначенной области иногда бывают связаны с хирургическими патологиями: панкреатитом, аппендицитом, кишечной непроходимостью. В этом случае тревожная симптоматика не проходит при изменении положении тела, она появляется внезапно, постоянно нарастает, длится дольше трех дней, сопровождается гипертермией. Неотложного врачебного вмешательства требуют симптомы острого живота: гипотония, тахикардия, резкая боль.

Разрыв мышц при подкожном повреждении тоже может стать причиной появления выраженного дискомфорта. Его интенсивность будет зависеть от степени повреждения. Бывают случаи, когда надрываются апоневротические волокна, при этом целостность мышцы сохраняется. Такие состояния дают клинику, схожую с симптомами ушибов.

При полном разрыве присутствует острая резь, признаки раздражения брюшины. На коже появляется большая гематома, во время пальпации обнаруживается сильная припухлость поврежденного участка.

Диагностика

Убедиться в том, что болезненные ощущения появляются именно из-за растяжения связок, можно, если провести небольшой тест. Нужно прилечь на правый бок, отдохнуть, расслабить мышцы живота, попросить близких людей помассировать нижнюю часть спины. Если после этого неприятные ощущения исчезают, волноваться не стоит.

В других ситуациях женщину на кресле должен осмотреть акушер-гинеколог. Врач собирает анамнез, делает предварительные выводы, выписывает направление на анализ крови и мочи, просит пациентку пройти внеплановое ультразвуковое обследование. При наличии симптомов хирургических патологий к консультации привлекается хирург.

Методы терапии

Лечить физиологические боли не нужно. Чтобы снизить их интенсивность, будущей маме необходимо больше двигаться: гулять на свежем воздухе, заниматься специальной гимнастикой для беременных. На любом сроке разрешены упражнения Кегеля. Они помогают значительно снизить интенсивность существующего дискомфорта, укрепить мышцы промежности, сократить риски осложнений во время родов.

Оптимальные физические нагрузки показаны на любом сроке беременности. Они способствуют устранению запоров и головных болей. С их помощью можно предотвратить набор лишнего веса.

Специально подобранная диета позволит устранить проблемы с пищеварением. Специалисты рекомендуют женщинам употреблять больше клетчатки и кисломолочных продуктов.

Когда указанные меры не помогают, разрешено применение спазмолитика, действие которого расслабляет гладкую мускулатуру. Лучше всего для этих целей подходят ректальные свечи с папаверином. Для лечения патологических состояний применяется этиотропная терапия.

Если отсутствуют симптомы повреждения внутренних органов и признаки нарастания гематомы, при разрыве мышц показан покой, рассасывающие процедуры, сухое тепло.

Профилактические меры

Чтобы предотвратить появление боли в мышцах и связках живота, необходимо включить в рацион продукты, богатые кальцием, магнием, калием, витаминами Е и В. Важно отказаться от кофеина, вредных привычек, постоянно заниматься гимнастикой, больше гулять пешком. Нежелательно носить обувь на высоком каблуке.

Читайте также:  Аэрофлот питание детский набор

Любой дискомфорт, возникший во время вынашивания малыша, женщина должна обсуждать с акушером-гинекологом. Главная задача – не допустить осложнений и вовремя начать лечение патологических состояний.

Иванова Светлана

Врач терапевт второй категории, трансфузиолог, стаж 29 лет

Диагностика и лечение проблем с опорно-двигательный аппаратом (голень) и животом.

  • боль и дискомфорт в животе;
  • ушибы и травмы голени;
  • кашель, боли в груди;
  • ОРЗ, ОРВИ;
  • пищевое отравление;
  • простуда;
  • насморк;
  • общее недомогание;
  • головная боль;
  • ломота в суставах;
  • повышенная температура.

  • Диплом по специальности "Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)", Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, медицинский факультет (1990 г.)
  • Интернатура по специальности "Избранные вопросы терапии", Казанская государственная медицинская академия (1996 г.)

Курсы повышения квалификации

  • "Вопросы нефрологии для терапевтов", Государственный институт для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (1995 г.)
  • "Терапия", Казанская государственная медицинская академия (2001 г.)
  • "Трансфузиология", Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (2003 г.)
  • "Терапия и пульмонология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2006 г.)
  • "Трансфузиология", Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2007 г.)
  • "Трансфузиология", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2012 г.)
  • "Терапия", Институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Чувашии (2013 г.)
  • "Терапия", Российский университет дружбы народов (2017 г.)

Место работы: клиника МедЦентрСервис на Курской

История о том, как мне сшивали порванные мышцы брюшного пресса, и о том, что такое грыжа белой линии живота и от чего она бывает… Ну и отзыв о Елизаветинской больнице заодно. Мамулечкам, таскающим деток на руках, посвящается.

Как я узнала, что у меня порваны мышцы.

Прозрение
Периодически ощупывая живот (ну что он висит-то!), однажды нащупала чуть выше пупка… какой-то шарик полтора-два сантиметра в диаметре. С ужасом продолжив ощупывание, обнаружила рядом еще один! Зашедшая в гости мама немедленно отправила меня в поликлиннику к хирургу. Глаза мои, видимо, настолько были полны ужаса, что меня приняли и без номерка, и, кажется, без очереди.


Будничным тоном хирург сообщила мне, что у меня как минимум пара грыж и вообще порвана линия брюшного пресса сверху до низу. А что вы, мол, хотите: детей поднимаете? Таскаете? На ручках носите? А можно ли женщине носить тяжести по 10-15 кило? В общем, мой пламенный привет всем слингомамам, фанатично таскающих своих детей на себе чуть ли не до школы. Я вообще не понимаю, как при идущем рядом муже женщина тащит весьма и весьма тяжелого ребенка, да еще и в зимней одежде на пару-тройку кило, на себе. И еще сумку детских вещей впридачу. Особенно не понимаю, если есть возможность взять коляску — туда же можно и тяжелые покупки сложить. Мы в свое время много путешествовали с ребенком в тех местах, где коляска в принципе не проедет, по Азии, к примеру, но в таких случаях переноску с малышами таскал муж. Каждому, конечно, своя философия, но женщины, которые любят таскать детей на себе, должны понимать, чем это грозит закончиться. И не будете потом вовсе на руки брать — нельзя. Мне доктор разрешил поднимать максимум батон и дал направление в Александровскую больницу.

А теперь небольшой «экскурс в историю» Кому интересно только про мою историю — несколько абзацев пропускайте.
Что такое грыжа белой линии:
Моими словами и из объяснений врачей: Разрываются или расходятся мышцы брюшной полости. Грыжа белой линии живота проявляется выпячиванием органов в любом месте на средней линии живота, которая проходит от грудной клетки до лобка. Чаще всего это выпячивание появляется в верхней части живота. То есть — вы видите или можете нащупать эти шарики. Особенно когда напрягаетесь, поднимаете что-то тяжелое. Грыжа белой линии может сопровождаться болью в верхней части живота, особенно при напряжении живота и резких движениях. Но у меня ничего не болело. Грыжу можно вообще не заметить.

От чего разрываются мышцы живота и появляется грыжа белой линии:

  • Чрезмерная физическая нагрузка или подъем тяжелых предметов даже однократно
  • Многократная беременность, роды без периода восстановления или тяжелые роды. При беременности возрастает нагрузка на мышцы брюшной стенки, потому и развивается грыжевое выпячивание, а во время потуг в родах ситуация может усугубиться.
  • Заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся хроническим кашлем
  • Редко — наследственная предрасположенность
  • Хронические запоры, которые сопровождаются регулярным натуживанием
  • Причиной грыжи является слабость соединительной ткани, вследствие чего образуется щель между левой и правой прямыми мышцами живота. Через эту щель под кожу выходит сначала жир, а затем и органы брюшной полости. Расстояние между мышцами может достигнуть 10 сантиметров!
  • Можно ли вылечить грыжу белой линии без операции?
    НЕТ! Грыжу белой линии обязательно надо оперировать. Ни в результате гимнастики, ни под воздействием лекарств или бандажей грыжа не исчезнет.

    Ну а теперь вернемся ко мне.
    Ищу врача
    Получив направление от хирурга поликлиники, отправилась в Александровскую больницу.
    Солидный врач подтвердил диагноз, немного расстроился, узнав, что я с направлением и по полюсу, и начал меня «обрабатывать». Из области «есть хороший наркоз, но он платный, а есть бесплатный, но кто знает… это надо анастезиологу заплатить. Есть красивые швы, а есть…» Ну, вы понимаете. При этом представьте мое состояние — я вообще в больнице была в 5 лет, а потом только в роддоме. И ничего, кроме ногтя в жизни не ломала… А тут — «Вы ходите с разорванными мышцами и в любой момент вам может туда защемить внутренний орган и все.. кирдык!». Очень весело такое слышать. Я разревелась в кабинете врача сказала, что приду к нему попозже. Тем более, он сказал, что мне нужно делать исключительно две операции и ставить сетку (почему нельзя за один раз вырезать грыжи, зашить мышцы и поставить сетку, я так до сих пор не поняла) и к этому надо было подготовиться морально. Кстати, врач уверил меня, что с сеткой я спокойно смогу рожать дальше…

    Читайте также:  Киста подколенной ямки коленного сустава лечение

    Елизаветинская больница
    Порывшись в интернете, я выяснила, что грыжа и разрывы без операции не лечатся. Через пару месяцев (мы были заняты переездом) я все еще была жива и даже плюнула уже на то, что мне нельзя таскать тяжести. Все-таки дети… В общем, активно красила потолок, клеила обои, веселилась по-полной. Потом вспомнила, что у меня есть знакомый хирург, хоть и из другой области. Попросила его кого-нибудь порекомендовать и он дал мне телефон врача в Елизаветинской, которые вырезал ему аппендикс.

    Мой доктор в середине

    Я долго думала, решаться ли на операцию. Если сравнивать все, что я услышала от двух врачей, выходило, как будто о двух разных операциях говорили. Да и эта сетка… Знакомый хирург тоже ничего определяющего не сказал — мол, кому хочешь, тому и верь. Для меня решающей стала фраза приятеля «ну, себя я ему доверил». К тому же, я подумала, что молодой врач будет делать операцию более старательно, и знания, может быть, у него посвежее, хоть опыта и меньше.

    Решившись, стала собирать анализы. Как-то быстро все сложилось, сразу дали талончик на узи, сделала флюшку, обошла всех врачей, сдала поллитра крови…

    Поступление в больницу
    В Елизаветинскую больницу я приехала к 9, поднялась на 8 этаж на хирургическое отделение. Передо мной уже собралась внушительная толпа. Всем требовалось поставить подпись заведующего на направлении. Заведующий, подписав, отправил меня туда же, куда и остальных — на 1 этаж. При учете, что у меня с собой были все вещи, включая тяжелый ноут и куртку, это было не весело. Ну, надо, так надо. Внизу меня ждал бесконечный-бесконечный коридор.

    На первом перед нужным мне кабинетом уже сидела знакомая компания. Почти сразу подошла моя очередь. А вот когда я вышла, уже стоял толпа человек 20. Повезло.
    Я снова поднялась на восьмой. Коридор украшали капельницы, прям фонарики на проспекте.

    Рядом обсуждали, что все палаты на шестерых… А медсестра спросила, кто хочет в платную на двоих. Заглянув в одну из шестиместных, я поняла, что сломалась, что себя любить надо и вообще… И пошла в платную палату. Стоимость, конечно, как двух — трехзвездочный отель в Европе, но буду воспринимать времяпрепровождение в больнице как отпуск. Поработаю в тишине, в конце концов.

    Вот как выглядит платная палата в Елизаветинской больнице. Кровать с удобным столиком для ноутбука порадовала. Столик выдвигается и вертится во все стороны, хочу себе такой домой)

    Потом ко мне пришла анастезиолог. Очаровательная женщина. Объяснила, конечно, что наркоз бывает хорошим и так себе. Как сосиски за 50 ре и за 300, но я уже решила, что обычного наркоза мне хватит. Анастезиолог правда очень милая.

    Привезли прооперированную соседку. Сказали будить периодически на всякий случай. Примерно каждые 20 минут приходил проверить персонал.

    Потом к мне зашел мой доктор с еще одним. Мол, второй доктор будет ассистировать на операции. Второй доктор выглядел еще моложе и у меня даже закралась мысль — может интерн? Но вроде табличка этого не гласила. Операцию мне назначили на следующий день. Сначала стало страшненько — совсем молодые врачи. Потом стало как-то пофиг. Доктор пообещал красивый шов и повтор операции после следующих родов…

    Еда в Елизаветинской больнице
    В обеденное время у столовой образовалась забавная очередь халатиков и треников, гремящих своими тарелками-ложками.
    Из столовой доносился сильный запах рыбы. Но наливали борщ… Оказалось, еда у всех разная, как в ресторане. Вновь поступающим положен только суп… И почему-то рыбный. Бабуля напротив сказала, что такое есть ни за что не будет, а мне понравилось. Меня терзала мысль, что следующая моя еда будет у меня только через полтора-два дня. Наверное, мне бы все показалось сейчас вкусным. Впрочем, когда на ужин стали разносить кукурузную кашу без соли и сахара, я даже порадовалась своей диете. Почему кому-то при этом давали запеканку, не знаю…

    А вообще, при виде людей, у которых из боков или брюха торчали трубки с кровавой жидкостью, выливающейся в пакетики, которые они с собой носили, аппетита как-то и не осталось.

    Утром сдала кровь, велели побриться, остаться в футболке и повезли на каталке в операционную. Лежа казалось, что каталка несется метеором. Последнее, что помню, анастезиолога, вставляющую в вену иглу, и молодых врачей, направляющих на мой живот лампочки-фонарики. «Шов красивый сделайте» — успела пискнуть я и исчезла, погружаясь в какой-то холод.
    Больше воспоминаний этого дня в моей жизни нет. Соседка говорит, что меня после колотило и на меня снесли все имеющиеся одеяла. И что она со мной все время разговаривала. Мама говорит, что приезжала. Я — как медвежонок в мультфильме «Зимняя сказка»: «Не помню, ничего этого не помню»! Очнулась на следующий день, училась переворачиваться, вставать.
    Обнаружила в руке иголку.

    Содержание статьи [скрыть]

    «В норме прямые мышцы живота очень плотно прилегают друг к другу и соединены между собой сухожилием (это так называемая белая линия живота), — рассказывает Наталья Кириллова, врач-гинеколог Центра планирования семьи Восточного округа города Москвы. — О диастазе говорят в тех случаях, когда эти мышцы расходятся по средней линии. Зазор между ними может быть от 2-3 см до 10-15 см».

    Читайте также:  Растительная диета меню

    Почему возникает диастаз

    Главные провокаторы его развития у женщин — это беременность и роды. Причем, чем чаще женщина рожает, тем выше риск. Дело в том, что во время беременности растущий плод давит на переднюю брюшную стенку, вызывая перерастяжение и расхождение ее мышц. Плюс к тому, во время вынашивания малыша в организме будущей мамы вырабатывается гормон релаксин, который размягчает сухожилие живота, делает его крайне эластичным. После родов все «встает на место». Но, увы, не всегда. «Если во время беременности у женщины был очень большой живот (такое случается при многоплодной беременности, многоводии или же в том случае, когда плод крупный) мышцы и сухожилия растягиваются гораздо больше нормы, — объясняет Наталья Кириллова. — Чаще всего с диастазом сталкиваются дамы, которые до зачатия имели лишний вес. Если женщина до и во время беременности следила за фигурой, регулярно делала упражнения для укрепления мышц живота, то диастаз после родов у нее вряд ли сформируется».

    Чем он опасен

    В большинствеслучаев это лишь эстетическая проблема: новоявленная мама никак не может избавиться от «животика» с помощью традиционных диет и упражнений. Но в ряде случаев диастаз становится причиной дискомфорта, а иногда и серьезных проблем со здоровьем. Женщину могут беспокоить боли в пояснице, области живота, усиливающиеся после продолжительной физической нагрузки или подъема тяжестей. «Наиболее опасен диастаз третьей степени (расхождение мышц на 10 и более см), — говорит Наталья Кириллова. — Он приводит к ослаблению мышц пресса, повышает риск образования грыж и опущения внутренних органов».

    Тест на диастаз

    Лягте на спину, колени согнуты, стопы на полу. Положите кончики пальцев на средней линии живота на 3-5 см выше и ниже пупка. Сохраняя мышцы пресса расслабленными, приподнимите голову от пола. Если вы почувствуете расхождение прямых мышц живота — это диастаз.

    Диастаз: меры предосторожности

    Если у вас диастаз, прежде всего, избегайте всего того, что повышает внутрибрюшное давление. Нужно научиться правильно поднимать тяжести, носить малыша, вставать со стула или кровати и даже спать и кашлять.

    – Не берите тяжести весом больше 5-6 кг. Те, что полегче, не поднимайте на вытянутых руках, сгибайте их в локтях.

    – Если ваш малыш успокаивается только на руках, носите его, надев послеродовый бандаж или запеленав живот, как это делают в Индии и Китае.

    – При кашле положите ладонь на пресс и слегка надавливайте на него, чтобы живот сильно не надувался.

    – Ложитесь на кровать и вставайте с нее только через положение лежа на боку. Если нужно подняться со стула, перенесите вес на правую или левую ягодицу, втяните живот и, сделав полукруг корпуса в правую (или левую) сторону, вставайте в основном за счет силы ног.

    – Сохраняйте правильную осанку. Не прогибайтесь в пояснице, но и не сутультесь.

    – Спите на спине или на боку. Поза на животе вам не подходит! В таком положении тела увеличивается давление на сухожилие (белую линию живота) и передние брюшные мышцы, то есть вы еще больше растягиваете их.

    Упражнения при диастазе

    «Многие классические упражнения на пресс при диастазе противопоказаны, — рассказывает Елена Корпанова, к. б. н., фитнес-инструктор семейного клуба «Счастливый ребенок». — В частности, нельзя делать полные скручивания, подъем ног из положения лежа (и их варианты), отжимания, упражнения с прогибами. Все эти движения вызывают либо сильное выпячивание, либо значительное втягивание брюшной стенки».

    Выполняя упражнения против диастаза, особое внимание следует уделить дыханию — во время вдоха нельзя сильно надувать живот. Если у вас диагностирована вторая степень диастаза, а до беременности вы не тренировали мышцы пресса, упражнения лучше делать в бандаже.

    Упражнения против диастаза

    Сжатие

    Лягте на пол, колени согните, стопы на полу. Под поясницей протяните полотенце, возьмите его за концы и скрестите перед собой чуть согнутые в локтях руки. На выдохе приподнимите голову и плечи, одновременно туго сдавив талию полотенцем. Вернитесь в исходное положение. Повторите 10-15 раз.

    Упражнение «Сотня»

    Лягте на пол, ноги согните в коленях, стопы на полу, поясница прижата к полу, руки лежат вдоль тела ладонями вниз. На выдохе приподнимите голову, плечи и руки от пола. Задержитесь в этом положении на несколько секунд. Вернитесь в исходное положение. Повторите 10-15 раз.

    Сгибание ног в положении лежа

    Лягте на пол, руки вдоль туловища, поясница прижата к полу. Поочередно сгибайте и выпрямляйте ноги, стопы при этом скользят по полу. Повторите 10-15 раз для каждой ноги.

    Плечевой мост

    Лягте на спину, руки вдоль тела ладонями вниз, ноги согните в коленях, стопы чуть шире бедер. На выдохе приподнимите таз вверх, на вдохе опустите. Повторите 10-15 раз.

    «Кошка»

    Встаньте на четвереньки, спина прямая, руки на уровне плеч. На выдохе втяните живот и округлите спину. На вдохе вернитесь в исходное положение. Повторите 10-15 раз.

    Если вы будете регулярно, хотя бы трижды в неделю, выполнять эти упражнения и следовать вышеописанным правилам, с диастазом в большинстве случаев можно справиться за 6-10 недель. При диастазе третьей степени может понадобиться операция: следуя эндоскопической методике, через небольшие разрезы в брюшной стенке врач ушьет передние брюшные мышцы живота. Во всех остальных случаях разумнее начать с правильно подобранных упражнений.

    Комментировать
    0 просмотров
    Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

    Это интересно
    Adblock detector
    xContextAsyncCallbacks");