No Image

Разрыв тазового кольца

2 просмотров
16 октября 2019

Крестец и две безымянные кости образуют тазовое кольцо, которое служит опорой для позвоночного столба и соединяет туловище с нижними конечностями. Все три кости соединяют между собой лонное сочленение и два крестцово-под-вздошных сочленения. Целостность связочного комплекса обеспечивает устойчивость таза. При травмах, приводящих к деформации тазового кольца или переводящих его в нестабильное состояние, повреждения должны присутствовать как минимум в двух различных зонах, включающих кость, связку или оба элемента.

Основными связочными комплексами, определяющими стабильность таза, являются задние крестцово-подвздошные связки и волокнисто-хрящевое лонное сочленение. Крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, являясь основными составляющими тазового дна, играют гораздо меньшую роль в обеспечении устойчивости. Их разрыв может произойти при выраженном смещении, особенно если оно вызывает расширение тазового кольца или сдвиг по вертикали.

При повреждениях переднего таза, как правило, имеют место переломы ветвей лонных костей и разрывы лонного сочленения, которые отчетливо видны на обзорных рентгенограммах. По сравнению с разрывами заднего полукольца, травмы переднего таза имеют меньшее значение. Повреждения заднего таза определяют степень тазовой нестабильности, вероятность сочетанных травм и прогноз в отношении будущих функциональных возможностей. Задний таз тесно связан с крестцовым венозным сплетением, ветвями подвздошных артерий и пояснично-крестцовым сплетением периферических нервов.

При смещении кости обычно происходит серьезное повреждение всех этих образований, являясь основной причиной опасных для жизни кровотечений. Так как переломы редко ограничиваются одной костью, то при любом повреждении переднего полукольца необходимо с особой тщательностью искать повреждения заднего таза.

На основании рентгенографии таза в подвздошной и запирательной проекции, Pennal и Tile разработали классификацию разрывов тазового кольца исходя из механизма травмы, который определялся ими по вариантам смещения костных фрагментов. Они выделили три основных типа смещения — боковое сжатие (LC), переднезадняя компрессия (АРС) и вертикальный сдвиг (VS).

Сдвиг в вертикальном направлении всегда приводит к нестабильности таза, тогда как при LC и АРС повреждениях степень нестабильности варьирует от полного отсутствия до выраженной неустойчивости. Некоторые авторы установили, что степени и типу повреждений тазового кольца соответствуют определенные сопутствующие травмы головы, грудной клетки и живота.

Повреждения тазового кольца, в первую очередь те, которые приводят к нестабильности, могут сопровождаться жизнеугрожающими кровотечениями, источниками которых являются тазовые вены и внутрикостные сосуды. Анализ большого клинического материала выявил, что приблизительно в 10% наблюдений массивная тазовая кровопотеря была связана с артериальным кровотечением, а эффективность эмболизации составила примерно 2%.

Из этого следует необходимость первоочередной остановки определяющего основные кровопотери кровотечения в связи с переломами таза, что предполагает проведение тампонады при кровотечении в забрюшинное пространство, иммобилизации с помощью шин при выраженной нестабильности и нормализацию тазового объема при его любом патологическом увеличении. При проведении реанимационных мероприятий в качестве способов стабилизации могут использоваться сжимающая повязка или тазовый бандаж, наружная или внутренняя фиксация.

В первоочередном порядке, наряду со стабилизацией таза, можно провести тампонирование забрюшинного пространства для уменьшения кровопотери и снижения летальности. На основании типа перелома трудно решить вопрос о необходимости использования ангиографии. С учетом низкого процента пострадавших, у которых эмболизация оказалась успешной (

Стабилизация заднего таза оперативным способом показана при его выраженной неустойчивости или при переломах со смещением. В большинстве случаев окончательный остеосинтез может быть проведен через 5-10 дней после травмы, так как передней фиксации вполне достаточно, чтобы обеспечить временную стабилизацию и первичный гемостаз. И наоборот, если стабилизацию заднего таза можно провести в более поздние сроки, а активное кровотечение отсутствует, возможно, лучше отложить любую фиксацию и совместить ее с другими оперативными вмешательствами. Вертикальное смещение устраняется скелетным вытяжением за мыщелки бедренной кости или фиксирующими щипцами в задней позиции, которые накладываются в условиях операционной после репозиции перелома.

Способ окончательной фиксации задних отделов таза и вариант хирургического доступа зависят от локализации перелома. Переломы крестца могут быть репонированы закрытой техникой или открытым способом через задний доступ. Последующие вмешательства могут привести к осложнениям во время заживления операционной раны, особенно, если местные ткани были ранее повреждены. Эти способы фиксации переломов крестца, как правило, проводятся в положении пациента на спине, позволяя выполнить стабилизацию таза задней пластиной или крестцово-подвздошными шурупами. Чрезмерное сжатие или неправильная репозиция костных фрагментов при вертикальном переломе может привести к повреждению выходящих из крестцовых отверстий спинномозговых нервов. В некоторых случаях при переломах крестца со смещением, когда линия перелома проходит через крестцовые отверстия, следует провести декомпрессию в процессе открытой репозиции для предупреждения стойкого повреждения корешков спинномозговых нервов.

При разрывах крестцово-подвздошных сочленений репонирование и фиксация проводятся канюлированными шурупами под рентгеноскопическим или КТ контролем, или через переднее окно подвздошно-пахового доступа, между подвздошной мышцей и крылом подвздошной кости. В определенных ситуациях этот доступ позволяет провести остеосинтез пластиной, которая фиксируется поперек передней крестцово-подвздошной связки. Фиксация перелома крыла подвздошной кости проводится с использованием накостного остеосинтеза через передний или задний (латеральный) доступы.

Повреждения переднего полукольца включают, как правило, или переломы ветвей лонной кости, или разрыв лонного сочленения. При разрыве симфиза стабилизации можно достигнуть путем наложения пластины через нижнесрединный доступ или доступом по Пфанненштилю. Накостный остеосинтез можно также использовать при переломах ветвей лонных костей, при этом пластина накладывается из подвздошно-пахового доступа или с использованием доступа по Stoppa с минимальной травматизацией. Современные методики чрескожной фиксации позволяют ввести длинные канюлированные винты по всей окружности таза, в том числе для фиксации переломов верхних ветвей лонной кости. Чрескожная фиксация тазового кольца и вертлужной впадины существенно снижает кровопотерю и обеспечивает надежную стабилизацию таза.

Тем не менее, при данном способе фиксации велика вероятность повреждения целого ряда анатомических образований. Кроме того, крайне сложно получить точную репозицию без прямого обзора. Во многих случаях переломов ветвей лонных костей можно провести репозицию закрытым способом с простой передней наружной фиксацией на период 5-6 недель.

Общие хирурги, ортопеды-травматологи, урологи, гинекологи — все, кто принимает участие в лечении больных с переломами таза, должны иметь единый план действии, ни один специалист не вправе, по своему усмотрению, проводить вмешательства, препятствующие намеченной тактике лечения (например, наложение колостомы в области планируемого переднего хирургического доступа к тазу).

Типы переломов (рис. 1, 2). Тазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо располагается позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз.

Рис. 1. Повреждения тазового кольца

Рис. 2. Специфические анатомические термины для тазового кольца

Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз представляет собой кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв только переднего полукольца.

Тип А. Целостность костно-связочного аппарата заднего полукольца не нарушена. Стабильное повреждение таза; диафрагма таза интактна, таз способен противодействовать обычным физическим нагрузкам без смещения.

Тип В. Неполный разрыв заднего полукольца таза, при котором может иметь место ротационная нестабильность вокруг вертикальной, а также вокруг поперечной оси. Частично стабильное повреждение с сохранением частичной целостности костно-связочного аппарата заднего полукольца и в некоторых случаях с интактной диафрагмой таза.

Читайте также:  Надглазничный край лобной кости

Тип С. Полный разрыв заднего полукольца с нарушением непрерывности его костных и(или) связочных элементов и, как следствие, возможным смещением в трех плоскостях и ротационной нестабильностью. Нестабильное повреждение таза с полным нарушением целостности костно-связочного комплекса, диафрагма таза всегда разорвана.

А1 Заднее полукольцо интактно, отрыв

.1 подвздошной кости + (а)

.2 подвздошного гребня

.3 седалищного бугра

А2 Заднее полукольцо интактно, перелом при прямом ударе

.1 крыла подвздошной кости + (а)

.2 унилатеральный перелом переднего полукольца + (а)

.3 бифокальный перелом переднего полукольца + (а)

A3 Заднее полукольцо интактно, поперечный перелом каудального отдела крестца

.1 вывих копчика

.2 «несмещенный» крестец

.3 смещение крестца

В1 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, наружная ротация по типу «открытая книга»

.1 крестцово-подвздошное сочленение — передний разрыв + (с)

.2 крестец — перелом + (с)

В2 Неполный разрыв заднего полукольца, унилатеральный, внутренняя ротация «наружная компрессия»

.1 компрессионный перелом переднего отдела крестца с подвывихом + (b) + (с)

.2 частичный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом + + (b) + (с)

.3 неполный перелом заднего отдела подвздошной кости + (b) + (с)

В3 Неполный разрыв заднего полукольца, билатеральный

.1 двусторонний В1 по типу «открытая книга» + (а) + (b) + (с)

.2 B1 + В2 + (а) + (b) + (с)

.3 двусторонний В2 «наружная компрессия» + (а) + (b) + (с)

С1 Полный разрыв заднего полукольца, унилатеральный

.1 через подвздошную кость + (с)

.2 через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (с)

.3 через крестец + (а) + (с)

С2 Полный разрыв заднего полукольца, полный с одной стороны, неполный с другой

.1 полный через подвздошную кость + (а) + (с)

.2 полный через крестцово-подвздошное сочленение + (а) + (b) + (с)

.3 полный через крестец + (а) + (b) + (с)

С3 Полный разрыв заднего полукольца, билатеральный

.1 внекрестцовый обеих сторон + (а) + (b) + (с)

.2 крестца с одной стороны, внекрестцовый — с другой + (а) + (b) + (с)

.3 крестца с обеих сторон + (а) + (b) + (с)

(a) основное повреждение

(b) контралатеральное повреждение

(c) повреждение переднего полукольца

Детализация подгрупп (идентична для всех подгрупп типов В и С)

(a) дальнейшее описание основного повреждения

(b) определение сопутствующего заднего контралатерального повреждения

(c) обозначение сопутствующего повреждения переднего полукольца

(a1) верхняя передняя подвздошная ость

(а2) нижняя передняя подвздошная ость

(а3) ость лобковой кости

(a1) один фрагмент

(а2) более одного фрагмента

(a1) перелом через ветви лобковой кости

(а2) перелом через ветви лобковой кости с переходом на лобковый симфиз с подвывихом

(a1) двусторонний перелом ветвей лобковой кости

(а2) перелом ветви лобковой кости с одной стороны + разрыв лобкового симфиза

Необходима только детализация (с)

(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»

(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»

(b1) повреждение по типу «ручка корзины» (b2) без повреждения по типу «ручка корзины»

(a1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения

(а2) перелом крестца

(b1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения

(b2) перелом крестца

В3.2 Повреждение В1 по типу «открытая книга» является основным

(a1) разрыв передней части крестцово-подвздошного сочленения

(а2) перелом крестца. В2 «наружная компрессия» является повреждением с противоположной стороны

(b3) передний компрессионный перелом крестца

(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом (b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(a1) передний компрессионный перелом крестца

(а2) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом

(а3) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(b3) передний компрессионный перелом крестца

(b4) неполный перелом через крестцово-подвздошное сочленение с подвывихом

(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(a1) переломовывих подвздошной кости

(а2) чистый вывих

(а3) переломовывих крестца

(a1) латеральнее крестцовых отверстий

(а2) через крестцовые отверстия

(а3) медиальнее крестцовых отверстий

Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)

(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения

(b2) перелом крестца

Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)

(b3) передний компрессионный перелом крестца

(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости

(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(a1) переломовывих подвздошной кости

(а2) чистый вывих

(а3) переломовывих крестца

Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация):

(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения

(b2) перелом крестца

Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация):

(b3) передний компрессионный перелом крестца

(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости

(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(a1) латеральнее крестцовых отверстий

(а2) через крестцовые отверстия

(а3) медиальнее крестцовых отверстий

Неполный разрыв представлен картиной «открытой книги» группы В1 (наружная ротация)

(b1) передний разрыв крестцово-подвздошного сочленения

(b2) перелом крестца

Неполный разрыв представлен «наружной компрессией» группы В2 (внутренняя ротация)

(b3) передний компрессионный перелом крестца

(b4) частичный перелом заднего отдела подвздошной кости

(b5) неполный перелом заднего отдела подвздошной кости

(a1) подвздошная кость

(а2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих

(а3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих

(а4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих

(b1) подвздошная кость

(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошной переломовывих

(b3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих

(b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих

(a1) латеральнее крестцовых отверстий

(а2) через крестцовые отверстия

(а3) медиальнее крестцовых отверстий

(b1) подвздошная кость

(b2) крестцово-подвздошное сочленение, чресподвздошный переломовывих

(b3) крестцово-подвздошное сочленение, чрескрестцовый переломовывих

(b4) крестцово-подвздошное сочленение, чистый вывих

(a1) латеральнее крестцовых отверстий

(а2) через крестцовые отверстия

(а3) медиальнее крестцовых отверстий

(b1) латеральнее крестцовых отверстий

(b2) через крестцовые отверстия

(b3) медиальнее крестцовых отверстий

Детализация повреждений переднего полукольца с (cl) до (с9) идентична для всех подгрупп типа В и типа С

(c1) односторонний контралатеральный перелом одной ветви лобковой кости

(с2) односторонний контралатеральный перелом обеих ветвей лобковой кости

(с3) двусторонний перелом ветвей лобковой кости

(с4) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение менее 2,5 см

(с5) чистый разрыв лобкового симфиза, расхождение более 2,5 см

(с6) чистый разрыв лобкового симфиза с захождением отломков

(с7) разрыв лобкового симфиза + перелом ветвей лобковой кости на той же стороне

(с8) разрыв лобкового симфиза + контралатеральный перелом ветвей лобковой кости

(с9) разрывы лобкового симфиза + билатеральный перелом ветвей лобковой кости

На протяжении многих лет травматизм находится на верхних строчках списка основных проблем современной медицины. Наиболее тяжелыми последствиями травм являются переломы костей и разрывы внутренних органов. Именно эти повреждения лежат в основе высоких показателей летальности вследствие травм и выхода на инвалидность [1]. Если проанализировать статистику переломов всех локализаций с наиболее высокими процентами смертности и выхода на инвалидность, нетрудно заметить тенденцию к увеличению количества тяжелых травм таза. Согласно данным литературы, в структуре инвалидности как результата травм опорно-двигательного аппарата доля повреждений таза составляет 25-55% [2-4]. Большинство пострадавших с повреждениями таза и больных с посттравматическими деформациями тазового кольца – это люди трудоспособного возраста, которые являются инвалидами первой и второй групп. В этой связи проблема имеет не только большую социальную значимость, но и экономическую составляющую.

По мнению большинства исследователей, традиционные консервативные методы лечения при тяжелых повреждениях таза малоэффективны. Если не восстановлена правильная анатомическая структура тазового кольца, возникают нестабильность и расстройства опорной и динамической функций, стойкий болевой синдром и осложнения [5]. От 22% до 66,7% пострадавших надолго становятся инвалидами. Это почти в 3 раза выше, чем процент неудачных исходов у оперированных больных [6; 7].

Таким образом, подавляющее большинство исследователей признает необходимость оперативного лечения, причем в максимально короткие сроки после получения пациентом травмы. Определяя сроки хирургического вмешательства, врач, конечно же, учитывает множество факторов. Здесь и тяжесть состояния пациента, и характер травмы – изолированные травмы встречаются редко, чаще они множественные или сочетанные. По этой причине не всегда удается провести полноценное оперативное вмешательство и восстановить все поврежденные структуры в кратчайший срок после травмы. Понятно, что по прошествии столь длительного отрезка времени восстановление поврежденных структур и органов с помощью традиционных хирургических методик становится затруднительным. Несомненно, все это сказывается на результатах лечения в целом и остеосинтеза в частности. Процент неудовлетворительных результатов лечения при застарелых переломах костей таза существенно возрастает по сравнению с исходами лечения в свежих случаях, превышение может достигать 30-42% [8]. Даже в специализированных травматологических отделениях при проведении хирургического вмешательства по поводу повреждений таза процент неудовлетворительных исходов лечения достигает 20-25% и существенно снизить его пока не удается [4; 9].

Читайте также:  Банан против синяков

Восстановление анатомии тазового кольца после сочетанной травмы не может быть изолированной задачей. Кроме того, что ранний остеосинтез костей таза приводит к относительно быстрому и успешному восстановлению опорной, амортизационной и двигательной функций тазового кольца, он также способствует решению непростых задач по восстановлению функции тазовых органов [9].

Одной из наиболее острых проблем, возникающих при повреждении тазового кольца, является сочетанное повреждение костей таза и нижних мочевыводящих путей. Поскольку повреждения таза, как правило, множественные, в большинстве клинических случаев наблюдается возникновение нескольких зон поражения. Эти травматические зоны могут локализоваться как в одном, так и в разных анатомических отделах (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина), и от их локализации и выраженности зависит наличие и степень повреждения тазовых органов. По статистике, в 45% случаях всех сочетанных травм таза страдает мочевыделительная система. Причем в половине случаев органы получают не только контузионные повреждения, но и нарушается их анатомическая целостность. Так, по данным Сивкова А.В., разрыв почек отмечен в 8,3%, мочевого пузыря – в 25%, уретры и мочевого пузыря – в 4,2% случаев всех повреждений органов мочевыделительной системы [10]. По данным Palmer J.K. et al., переломы костей таза сочетаются с повреждением уретры в 10% случаев [11]. Следует добавить, что при травматическом повреждении уретры полный ее разрыв отмечен в 65% наблюдений, частичный – в 35% [12].

Как и в случаях неудачных попыток консервативного восстановления целостности тазового кольца, консервативное лечение больных с сочетанными повреждениями органов таза дает большое количество неудовлетворительных результатов. Впрочем, стоит отметить и роль неудачных оперативных вмешательств при сочетанных повреждениях. В немалой степени последний момент связан с отсутствием четкого алгоритма обследования и оказания совместной квалифицированной медицинской помощи урологами и травматологами этой группе пациентов [13]. Таким образом, при оперативном лечении сочетанных повреждений в области таза критически важным следует считать правильный выбор травматологами и урологами оперативной тактики, а также последовательности выполнения урологического и травматологического этапов [10; 14; 15].

Цель исследования: на клиническом примере изучить последовательность восстановления целостности тазового кольца и нижних мочевыводящих путей после сочетанной травмы, и проанализировать результаты.

Материал и методы. Приводится клинический случай пятиэтапного, в тесном сотрудничестве с урологами, оперативного лечения пациента после автодорожной сочетанной травмы.

Клинический случай. Больной К., 41 год. Был доставлен в приемный покой Новосибирского НИИТО 18.10.2015 г. с сочетанной автодорожной травмой. Со слов пациента, травма получена 16.10.2015 г. на Алтае. Там же оказана первичная хирургическая помощь. Больному был проведен ряд обследований, в частности рентгенография, МСКТ и УЗИ.

На рентгенограммах были выявлены рентгенологические признаки разрыва лонного сочленения (диастаз – 56 мм), левого крестцово-подвздошного сочленения (ширина рентгеновской суставной щели до 13 мм) (рис. 1).

Рис. 1. Пациент К., последствия сочетанной автодорожной травмы. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Установлена эпицистостома

Также диагностированы: внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных фрагментов в лучевую сторону и в тыльном направлении (правая рука фиксирована гипсовой повязкой) и оскольчатые переломы костей голени в средних третях диафизов со смещением костных фрагментов кнаружи и кпереди.

По данным МСКТ: состояние после установки эпицистостомы, локальное скопление жидкости по наружному контуру левой почки (34,9х14,5х19 мм), разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов на 25,3 мм и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости. Параоссальные мягкие ткани и жировая клетчатка на уровне левого тазового полукольца отечны, с наличием скопления жидкости и пузырьков воздуха. Дегенеративные изменения грудопоясничного отдела позвоночника. Двусторонний фораминальный стеноз на уровне L4-L5. Спондилоартроз 2 степени.

УЗИ органов брюшной полости и почек: очаговое образование по наружному контуру левой почки, предположительно гематома, в остальном очаговой патологии в исследуемых органах, свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве на момент исследования в доступных локации участках достоверно не выявлено.

После проведенного обследования был выставлен клинический диагноз: сочетанная травма. Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением фрагментов (AO/ASIF 23–C1.2). Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений с вертикальным смещением левой половины таза (AO/ASIF 61–C1.2). Разрыв заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Ушиб обеих почек. Забрюшинная гематома. Открытый IIБ, по классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой (1975), оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением фрагментов (AO/ASIF 42–B2.3). Состояние после первичной хирургической обработки раны левой голени от 16.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица, головы, туловища, конечностей. Травматический шок I ст. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.

23.10.2015 г. больному была выполнена операция:

1. Остеосинтез перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».

2. Остеосинтез перелома левой большеберцовой кости блокируемым гвоздем «Synthes».

3. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации.

4. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед».

Так как во время оперативного вмешательства из области эпицистостомы обильно подтекала моча, для исключения инфекционных осложнений было принято решение фиксировать лонное сочленение аппаратом внешней фиксации (рис. 2).

Рис. 2. Пациент К. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед»

После операции больной предъявлял жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. Состояние оценивалось как удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Болевой синдром был купирован.

В послеоперационном периоде пациенту был проведен ряд исследований, в частности МСКТ и рентгенография. По данным МСКТ от 27.10.2015 г.: состояние после фиксации левого крестцово-подвздошного сочленения двумя винтами; внеочаговой фиксации лонного сочленения аппаратом внешней фиксации, стержни проведены через гребни подвздошных костей. Контрольная рентгенограмма от 27.10.2015 г.: проведена фиксация костей таза аппаратом внешней фиксации. В гребни обеих подвздошных костей введены по 2 винта Шанца, которые соединены металлическими планками. Левое крестцово-подвздошное сочленение фиксировано двумя винтами на уровне S1-S2 сегмента. Расхождение лонного сочленения до 17 мм. В проекции исследования дренажная трубка.

Читайте также:  Крабовые палочки при правильном питании

29.10.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.

Повторно пациент К. поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 Новосибирского НИИТО 23.11.2015 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидирующийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Застарелый разрыв лонного сочленения в условиях фиксации аппаратом внешней фиксации от 23.10.2015 г. Срастающийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Консолидирующийся перелом обеих костей левой голени в средней трети в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Гранулирующая рана средней трети левой голени. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов.

24.11.2015 г. была проведена операция:

1. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».

2. Демонтаж аппарата внешней фиксации таза (рис. 3).

Рис. 3. Пациент К. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes». Аппарат внешней фиксации таза демонтирован

27.11.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.

В третий раз пациент поступил в нейрохирургическое отделение № 1 Новосибирского НИИТО 26.01.2016 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры от 16.10.2015 г. Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХОБЛ 1 ст., неполная ремиссия.

29.01.2016 г. была проведена операция:

1. Ревизия, невролиз малоберцового нерва на уровне средней и верхней трети левой голени под нейрофизиологическим контролем.

2. Резекционная остеотомия левой малоберцовой кости в средней трети. Ревизия области перелома левой большеберцовой кости с туннелизацией по Беку и субпериостальной декортикацией по Жюде-Шелудко. Динамизация блокируемого гвоздя левой голени.

09.02.2016 г. пациент был переведен в хирургическое отделение с клиническим диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г.). Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. В восстановительном периоде при пережатии эпицистостомы произвольное мочеиспускание не восстановлено. Госпитализирован в отделение хирургии для дополнительного обследования и решения вопроса о реконструкции уретры.

10.02.2016 г. была проведена анте- и ретроградная уретроцистография и уретроцистоскопия. По данным проведенного обследования выявлена облитерация мембранозного отдела уретры с диастазом концов уретры 3 см, простатический отдел уретры сохранен, ситуация классифицирована как дистракционный дефект мембранозного отдела уретры.

12.02.2016 г. пациенту была выполнена операция: анастомотическая уретропластика (резекция уретры, бульбопростатический анастомоз).

Состояние после операции оценивалось как удовлетворительное. Деривация мочи посредством эпицистостомы и уретрального катетера. Уретральный катетер удален 26.02.2016 г.

01.03.2016 г. пациенту была выполнена микционная цистоуретрография. Анастомоз состоятелен, свободно проходим, остаточной мочи нет. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено, цистостома удалена.

Для проведения пятого этапа лечения 13.06.2017 г. пациент поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, состояние после невролиза от 29.01.2016 г. Дистракционный дефект мембранозного отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г., анастомотическая уретропластика от 12.02.2016 г.). На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологической картины методом выбора было решено считать оперативное лечение в плановом порядке.

14.06.2017 г. была выполнена операция: удаление металлоконструкций из левой большеберцовой кости. Одномоментно выполнена контрольная ретроградная уретроцистография с целью оценки проходимости уретры. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено. Клинически пациент отмечает полное восстановление функции мочевыделения, жалоб со стороны мочевыделительной системы не предъявляет.

Обсуждение и результаты

В результате проведенного этапного лечения по поводу комбинированной и сочетанной травмы были достигнуты положительные результаты. Наблюдается полное восстановление либо существенное улучшение функций во всех затронутых травмой локализациях. Прогноз благоприятный.

В настоящее время хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства. Несмотря на разнообразие консервативных и оперативных методик, проблему лечения пациентов с переломами костей таза и сочетанной травмой нельзя считать решенной. Нарушение непрерывности тазового кольца в сочетании с повреждениями тазовых органов требует особых реконструктивных мер, чтобы избежать инвалидизации больного.

Приведенный пример показывает, что для каждого пациента с сочетанной травмой восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а сочетанные повреждения вносят свои коррективы при определении этапности и объема лечения.

Однако едиными требованиями остаются своевременность оказания помощи и привлечение профильных специалистов, в описанном случае – урологов.

Заключение. Таким образом, нарушение непрерывности тазового кольца требует особых реконструктивных мер, чтобы добиться восстановления целостности тазового кольца и органов, поврежденных при сочетанной травме. Поэтому для каждого пациента восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, с привлечением профильных специалистов, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а восстановление пострадавших органов требует особой квалификации. Серьезная статистика повреждений нижних мочевыводящих путей в результате травмы таза говорит о необходимости разработки и внедрения в практику травматологов и урологов междисциплинарного алгоритма диагностики и лечения при этих тяжелых осложнениях. Только своевременность операции, правильная последовательность этапов и достаточный объем диагностики на всем протяжении лечения позволят избежать инвалидизации больного и вернуть ему нормальное качество жизни.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");