No Image

Реканализация глубоких вен нижних конечностей

СОДЕРЖАНИЕ
6 просмотров
16 октября 2019

Ежегодно регистрируется 60-150 случаев венозного тромбоза на 100 тысяч человек. У каждого восьмого пациента подобное состояние осложняется тромбоэмболией легочной артерии, которая в половине случаев приводит к летальному исходу. Для спасения жизни важно своевременное лечение. Важным мероприятием по предотвращению тяжелых и опасных последствий тромбоза является реканализация вен.

Реканализация вен. Что это? Классификация.

Реканализация – процесс восстановления проходимости сосуда, просвет которого закрыт тромбом. Реканализация вены происходит одним из трех путей:

  • естественная;
  • медикаментозная;
  • хирургическая.

Естественная реканализация – физиологический процесс. Она происходит под воздействием асептического фибринолиза. Сгусток устраняется самостоятельно практически в половине случаев. Помимо разрушения тромба возможна его реваскуляризация: он прорастает микрососудами, коллагеновыми структурами. Происходит восстановление проходимости сосуда и ускорение разрушения сгустка. Самостоятельное устранение закупорки возможно на этапе «рыхлого» тромба. При обрастании его соединительной таканью фибринолиз затруднен.

У здоровых людей реканализация происходит под воздействием белка плазмина спустя несколько дней после формирования закупорки – на начальной стадии развития.

Однако иногда организм не справляется с растворением тромба: сгущение крови, увеличение активности свертывания, генетическая предрасположенность, нарушение венозного кровообращения затрудняют этот процесс. Образовавшийся сгусток перекрывает просвет сосуда, может вызывать эмболию – опасное для жизни состояние. В этих случаях показана медицинская реканализация.

Диагностика сосудов


Необходимость проведения медицинской реканализации определяется с помощью инструментальных методов исследования. Состояние сосудов и степень нарушения кровотока оцениваются следующими методами:

  • дуплексного сканирования – определения скорости кровотока по исследуемому сосуду и анатомические дефекты вен и артерий;
  • ангиографии — рентгенологического метода, с помощью которого путем введения контраста обнаруживаются препятствия на пути кровотока: тромбы, сужения;
  • компьютерной и магнитно-резонансной томографии — высокоточных методов диагностики, позволяющих обнаружить патологические процессы во всех органах и тканях, в том числе в кровеносных сосудах.

Медикаментозная реканализация

Консервативная, или медикаментозная, реканализация проводится при отсутствии угрозы жизни пациента. В ее основе лежит использование лекарственных средств, способствующих процессу восстановления сосудистого русла и разрушения тромба. Медикаментозная реканализация проводится в течение первых 3 суток с момента образования сгустка, а наибольшая эффективность достигается при проведении терапии в первые 6 часов. Применяются следующие виды препаратов:

  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • тромболитические средства;
  • ангиопротекторы.

Тромболитическая терапия

Тромболитические препараты (фибринолитики) запускают процесс рассасывания тромбов. В основе их действия лежит трансформация плазминогена в плазмин. Это белок в свою очередь расщепляет фибрин – основу тромба. Применение фибринолитиков имеет ряд противопоказаний, несоблюдение которых может спровоцировать опасные для жизни состояния, поэтому их прием должен проводиться только по назначению врача.

Применяются фибринолитики 3 групп:

  • 1 поколения (Стрептокиназа, Урокиназа);
  • 2 поколения (Альтеплаза, Проурокиназа, Актилаза);
  • 3 поколения (Ретаплаза, Тенектеплаза).

Препараты 1 поколения – эффективные средства, однако они часто вызывают аллергию, также для них характерно действие на фибриноген и протромбин, факторы свертывания крови. Это создает опасность кровотечения. Недостатки первых лекарственных средств сглажены в препаратах 2 и 3 поколения. Они имеют избирательное действие и оказывают влияние на тромб. Эффекты разжижения крови не настолько выражены, как при использовании Стрептокиназы и Урокиназы.

Использование антикоагулянтов

Для ограничения роста закупорки сосуда применяются антикоагулянты. Использование их целесообразно именно для остановки увеличения диаметра и длины сгустка, влияние на рассасывание не так выраженно, как у тромболитиков. По механизму действия антикоагулянты классифицируются на средства прямого и непрямого действия.

Непрямые препараты снижают синтез витамина K в печени, вследствие этого тормозится образование тромбина. К ним относятся: дикумарины, монокумарины и индандионы. Прямые антикоагулянты влияют на факторы свертывания. Среди них: гепарин, гирудин, гидроцитрат натрия, данапароид.

Выбор группы препарата зависит от тяжести состояния больного, сопутствующих заболеваний и состояния свертывания. Для оценки последнего существует анализ – коагулограмма, она отображает активность системы крови в ходе лечения антикоагулянтами.

Антиагрегантная и ангиопротекторная терапия

Антиагрегантные средства блокируют агрегацию тромбоцитов. Для этих целей применяется ацетилсалициловая кислота (аспирин). Этот один из недорогих и распространенных препаратов используется для профилактики образования новых сгустков и остановки роста существующих.

Ангиопротекторы (Пентоксифиллин, Пармидин) повышают венозный тонус и снижают проницаемость капилляров. Вследствие этого уменьшается застой крови и увеличивается ее возврат к сердцу, уменьшается отечность капилляров, повышается их устойчивость, нормализуется микроциркуляция в пораженных тканях, снижается тромбообразование и улучшаются реологические свойств крови.

Хирургическая реканализация


В случае вероятности отрыва тромба, при закупорке вены жизненно важного органа, когда ожидание эффекта от приема медикаментозных средств недопустимо, проводится реканализация вен хирургическим путем. Также операция назначается при неэффективности лекарственной терапии. В таком случае предварительно отменяются антикоагулянты, так как их прием может спровоцировать кровотечение.

Проводятся следующие типы хирургической реканализации:

  • Удаление тромба проводится малоинвазивно, используются методы эндоваскулярной терапии. Под местной анестезией выполняется разрез, в поврежденный сосуд вводится катетер и под контролем оперирующего врача подводится к месту локализации тромба. Далее сгусток захватывается и извлекается из вены.
  • Шунтирование используется при невозможности удаления сгустка. Формируется обходной путь кровотока. Материалом служат собственные сосуды – вены, взятые для пластики, либо синтетические аналоги.
  • Перевязка предполагает наложение лигатуры выше и ниже места сгустка, кровоток перераспределяется по мелким артериям и венам.
  • Стентирование – вставка баллончика, расширяющего сосуд. Улучшается кровообращение и снижается агрегация тромбоцитов на пораженной стенке, но такая операция целесообразна лишь при постепенном тромбообразовании.

Не всегда операция проводится для восстановления кровотока. Реканализация пупочной вены выполняется для обеспечения доступа к печени и желчному пузырю при их патологии. Через катетер вводятся инфузионные растворы, при гнойном поражении органов к очагу доставляются антибактериальные средства.

Тромбоз вен нижних конечностей встречается у 10-20% населения. Это заболевание проявляется недостаточностью кровообращения и трофическими нарушениями. Для более полной реканализации глубоких вен необходимо проведение комплексной терапии: прием медикаментов, соблюдение режима, использование компрессионного трикотажа, при необходимости хирургическое лечение.

Реканализация тромба – зачастую длительный процесс, требующий внимания не только врачей, но и пациентов. Для достижения лучшего результата, а также для профилактики дальнейшего тромбообразования, пациент должен пересмотреть образ жизни, соблюдать диету и своевременно обращаться к врачу при первых симптомах болезни. Достижения современной медицины позволяют значительно увеличить вероятность полного выздоровления.

Видео: реканализация и стентирование ПБА

Кузнецов М.Р. 1 , Сапелкин С.В. 2 , Болдин Б.В. 3 , Леонтьев С.Г. 1 , Несходимов Л.А. 3

1) Кафедра факультетской хирургии, урологии, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
2) Институт хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава РФ,
3) Кафедра факультетской хирургии №2, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с илиофеморальным венозным тромбозом. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Динамику клинических симптомов оценивали по визуально-аналоговой шкале. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Больные были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие Ривароксабан (Ксарелто) по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали Ривароксабан (Ксарелто) по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки).

Исследование показало, что назначение больным с первого дня заболевания Ривароксабана (Ксарелто) позволило значительно улучшить и ускорить процессы восстановления проходимости глубоких вен нижних конечностей по сравнению с пациентами, получавшими антагонисты витамина К (варфарин). У больных, принимающих ривароксабан (ксарелто), не выявлено ни одного случая остаточных тромботических окклюзий магистральных вен, а реканализация у трех четвертей пациентов была расценена как хорошая и еще одной четверти – как средней степени. В группе варфарина у 13% больных сохранялась окклюзия в подвздошных венах, а хорошая реканализация наблюдалась только у половины больных. Добавление к антикоагулянтам с первого дня лечения венотоников (оригинального высокоочищенного диосмина) продемонстрировало безопасность этой схемы лечения (ни у одного больного не было выявлено клинически значимых геморрагических осложнений) и ее большую эффективность по сравнению с монотерапией Ривароксабаном (Ксарелто). Комбинация диосмина с Ривароксабаном (Ксарелто) была эффективней, чем сочетание Диосмина и Варфарина.

Читайте также:  Болезни морских свинок симптомы и лечение

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый венозный тромбоз, посттромботическая болезнь, хроническая венозная недостаточность, антикоагулянты, венотоники, ривароксабан (ксарелто), варфарин, диосмин.

Посттромбофлебитическая болезнь (ПТФБ) – одна из наиболее тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН), достаточно часто приводящая к развитию трофических расстройств, вплоть до плохо поддающихся лечению трофических язв [1]. Наиболее тяжело протекает ПТФБ после перенесенного илиофеморального флеботромбоза (ИФФТ) [2]. Связано это с недостаточной реканализацией и остаточными окклюзиями на всем протяжении пораженных глубоких вен нижних конечностей, особенно на проксимальном уровне (подвздошные, бедренная вены) [3]. Как правило, процессы реканализации наиболее активно происходят в течение первых 6-12 месяцев после перенесенного острого венозного тромбоза, после чего динамика морфологических изменений в глубоких венах уже не становится столь значимой [4]. Как правило, при сформированной ПТФБ наиболее часто проводят консервативную терапию, несмотря на наличие остаточных участков окклюзий магистральных вен, поскольку хирургические реконструктивные операции имеют плохие результаты как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, и могут усугубить явления ХВН [5]. Эндоваскулярные методы лечения пока имеют ограниченное применение в связи с техническими сложностями и отсутствием должного количества наблюдений в отдаленном периоде [6]. В связи с этим возникает потребность адекватного лечения острого венозного тромбоза, позволяющего добиться более полной и быстрой реканализации глубоких вен нижних конечностей [7-9]. При этом высказываются мнения о возможности сочетанного применения антикоагулянтов и венотоников [10].

Цель исследования: оценить эффективность методов консервативного лечения острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей c позиций предотвращения или более легкого течения ПТФБ.

Материалы и методы

Проанализированы результаты обследования и лечения 102 больных с ИФФТ. У всех пациентов проксимальный уровень тромба находился выше паховой связки (наружная или общая подвздошные вены). Больные, которым проводилась хирургическая профилактика тромбоэмболии легочной артерии, в настоящее исследование не включались. В процессе лечения при проведении ультразвукового дуплексного сканирования определяли локализацию проксимальной границы тромботических масс, время появления первых признаков реканализации, ее степень на различных уровнях глубокой венозной системы, изменение скорости венозного кровотока в глубоких венах нижних конечностей. Степень реканализации оценивали по методике, разработанной в нашей клинке и внедренной в практическое здравоохранение [11]: 1 – слабая (при компрессии ультразвуковым датчиком сжимается лишь небольшая часть просвета вены, не более 30%); 2 – средняя (при компрессии сжимается около 50% просвета вены); 3 – хорошая (сжимается более 70% просвета вены). Степень выраженности клинических симптомов (тяжесть в ногах, отеки, парестезии) оценивали в динамике по визуально-аналоговой шкале. Наблюдение за всеми больными проводилось в течение одного года. Клиническое и инструментальное обследование выполнялось через 10 суток, 1, 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Больные были разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, сопутствующей патологии и локализации поражения. В 1 группу вошли 38 больных, которым проводилась терапия низкомолекулярным гепарином (эноксапарин) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в сочетании с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Во 2 группу были включены 33 пациента, получавшие ривароксабан по 15 мг два раза в сутки в течение 3 недель, далее по 20 мг один раз в сутки. Больные 3 группы (31 пациент) также получали ривароксабан по описанной выше стандартной схеме, но в комбинации с венотониками (оригинальный высокоочищенный диосмин 600 мг 1 раз в сутки). Венотоники, как и антикоагулянты, больные получали с первого дня лечения на протяжении 12 месяцев. Кроме этого, все пациенты носили на протяжении всего срока наблюдения эластический компрессионный трикотаж 2 класса компрессии.

Статистический анализ результатов проводился с использованием непараметрических методов: при сравнении независимых групп применялся U-критерий Манна-Уитни, при сравнении связанных групп (анализ динамики в процессе лечения) – критерий Вилкоксона.

Ни у одного больного во всех трех группах на протяжении всего срока наблюдения (12 месяцев) не было случаев клинически значимых геморрагических осложнений. В то же время у всех пациентов первые признаки реканализации были отмечены на 10 сутки в венах голени, а у ряда больных – и в подколенной вене; при этом статистически значимых различий между группами выявлено не было. В дальнейшем через 1 месяц после начала лечения определялась реканализация и более проксимальных сегментов вен, степень которой в группах различалась. В данной статье мы приводим динамику степени реканализации подвздошного сегмента, поскольку восстановление проходимости в нем происходит в самую последнюю очередь и, в целом, определяет венозную гемодинамику после перенесенного острого тромбоза [4].

Как видно из представленных в табл. 1 данных, через 1 месяц после начала лечения ни у одного больного еще не было признаков хорошей реканализации подвздошных вен, при этом полное ее отсутствие определялось в 1 группе у 31,6% больных, во 2 группе – у 27,3%, в 3 группе – у 19,4%. Доля больных со слабой и средней степенью реканализации на этом этапе исследования в разных группах статистически значимо не различалась. Различие начинало определяться спустя 3 месяца лечения. Так, у больных 1 группы в 13,2% случаев сохранялась окклюзия проксимального сегмента, в то время как у всех пациентов 2 и 3 групп определялись в той или иной степени признаки восстановления проходимости подвздошных вен. Еще большее различие отмечалось на более поздних этапах наблюдения – через 6 и 12 месяцев лечения. Так, у больных 1 группы сохранялась окклюзия подвздошного сегмента в 13,2% случаев и через 6, и через 12 месяцев наблюдения. Хорошая же реканализация через 6 месяцев наступила у 44,7% пациентов 1 группы, у 63,6% больных 2 группы и у 80,7% пациентов 3 группы. Через 12 месяцев хорошая реканализация наблюдалась у 50% больных 1 группы, 75,8% больных 2 группы и подавляющего большинства (93,6% пациентов) 3 группы. Важно отметить, что у пациентов 2 и 3 групп через 6 и 12 месяцев наблюдения не было выявлено не только случаев окклюзии подвздошного сегмента, но и слабой реканализации: в единичных случаях наблюдалась средняя степень реканализации и в большинстве – хорошая. Обращало также на себя внимание то, что сформировавшаяся к трем месяцам наблюдения окклюзия вены у больных 1 группы в дальнейшем не претерпевала каких-либо изменений, в то время как начавшаяся реканализация постепенно прогрессировала. Было отмечено, что более ранние признаки реканализации способствовали более полному и быстрому процессу восстановления проходимости магистрального венозного русла, что наблюдалось преимущественно у пациентов 2 и 3 групп, в то время как у больных 3 группы к концу периода наблюдения в подавляющем большинстве случаев были выявлены наиболее выраженные положительные результаты лечения. В связи с этим становится очевидным, что для более полного восстановления проходимости магистральных вен нижних конечностей после перенесенного ИФФТ требуется более раннее назначение адекватной антикоагулянтной терапии, одним из вариантов которой может быть ривароксабан. Добавление же к терапии с первых суток лечения оригинального высокоочищенного диосмина способствует более быстрому и полному наступлению клинического эффекта.

Таблица 1. Степень реканализации подвздошных вен
при лечении острого илиофеморального тромбоза.

Срок наблюдения Степень реканализации 1 группа
(n=38)
2 группа
(n=33)
3 группа
(n=31)
1 месяц Окклюзия 12 (31,6%) 9 (27,3%) 6 (19,4%)
Слабая 21 (55,3%) 18 (54,5%) 20 (64,5%)
Средняя 5 (13,1%) 6 (18,2%) 5 (16,1%)
Хорошая
3 месяца Окклюзия 5 (13,1%)
Слабая 18 (47,4%) 11 (33,3%) 7 (22,6%)
Средняя 7 (18,4%) 13 (39,4%) 14 (45,2%)
Хорошая 8 (21%) 9 (27,3%) 10 (32,2%)
6 месяцев Окклюзия 5 (13,2%)
Слабая 6 (15,8%)
Средняя 10 (26,3%) 12 (36,4%) 6 (19,4%)
Хорошая 17 (44,7%) 21 (63,6%) 25 (80,6%)
12 месяцев Окклюзия 5 (13,2%)
Слабая 6 (15,8%)
Средняя 8 (21%) 8 (24,2%) 2 (6,5%)
Хорошая 19 (50%) 25 (75,8%) 29 (93,5%)

При анализе динамики скорости кровотока в подколенной вене, несмотря на то, что первые признаки ее реканализации были выявлены у многих пациентов уже на 10 сутки лечения во всех группах, корректное определение скоростных показателей на этом этапе было невозможно. Поэтому мы проводили сравнение скорости тока крови в процессе лечения с показателем, регистрируемым через 1 месяц наблюдения, когда у всех больных отмечалась достаточная реканализация подколенной вены и можно было с большой долей достоверности определить скорость кровотока. Подколенная вена была выбрана потому, что, с одной стороны, в ней быстрее, чем в более проксимальных сегментах восстанавливается кровоток, а с другой – в отличие от вен голени кровоток в подколенной вене имеет более постоянную и достоверную величину.

Читайте также:  Анализ тестостерона цена

Как видно из данных, представленных в табл. 2, имелись статистически значимые различия между группами на всех этапах наблюдения. Так, через 3 месяца скорость кровотока в подколенной вене в 1 группе увеличилась на 17,2±3,1%. При этом скорость кровотока у больных 2 группы была больше в 1,5 раза (p

Срок наблюдения 1 группа
(n=38)
2 группа
(n=33)
3 группа
(n=31)
3 месяца 17,2±3,1 25,8±3,4* 36,2±3,8* #
6 месяцев 21,4±5,3 49,1±3,5* 58,7±3,2* #
12 месяцев 36,0±6,8 67,9±4,1* 81,3±4,5* #

Примечание: * – p

Д.м.н., доц. А.С. Петриков, д.м.н., доц. В.И. Белых, д.м.н., проф. Я.Н. Шойхет
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор — д.м.н., проф. И.П. Салдан)

Изучена эффективность и безопасность сулодексида (СД) — Вессел Дуэ Ф (ВДФ, «Альфа Вассерманн», Италия), процесс реканализации вен у больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) при его пролонгированном применении в течение года. В открытом сравнительном проспективном исследовании больным с ТГВНК в основной группе (n=149; 62 женщины и 87 мужчин в возрасте от 18 до 69 лет) назначался ВДФ, в группе сравнения (n=126; 65 женщин и 61 мужчина в возрасте от 18 до 64 лет) — варфарин. Критерием включения являлся ТГВНК, документально подтвержденный при дуплексном сканировании в В-режиме, критериями исключения — онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства, острые инфекции, возраст пациентов моложе 17 и старше 69 лет. Проводилось комплексное лабораторное и генетическое обследование больных, включающее определение основных клинико-биохимических показателей крови и системы гемостаза, содержания гомоцистеина и С-реактивного белка в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного гемостаза по стандартным методикам. Дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей выполнялось на современных ультразвуковых сканерах по стандартным методикам при госпитализации, на 10—14-е сутки перед выпиской и каждые 2 мес в течение года от начала лечения. В основной группе перевод больных на ВДФ (по 600 ЛЕ в/м 1 раз в сутки 10—14 дней) осуществлялся через 1,5—2 мес от начала лечения ТГВНК с последующим переходом на пероральный пролонгированный прием препарата (по 250 ЛЕ 2 раза в сутки 6—12 мес). Показаниями для назначения ВДФ являлись невозможность приема антагонистов витамина К, нарушения в системе протеина С, снижение уровня антитромбина III, развитие тромбоцитопении (в том числе гепарининдуцированной), а также выраженное угнетение фибринолиза и отсутствие, по данным дуплексного сканирования, динамики реканализации. Установлено, что пролонгированный прием СД в течение 12 мес не вызывал развития нежелательных побочных эффектов и аллергических реакций. В основной группе не наблюдалось развития кровотечений в течение года в отличие от больных группы сравнения (варфарин), у которых частота развития клинически значимых кровотечений составила 6,3% (р Ключевые слова: тромбоз глубоких вен нижних конечностей, сулодексид, реканализация вен.

Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) считаются одними из основных причин заболеваемости и смертности у населения. Известно, что частота их развития составляет 1—2 случая в год на 1000 населения в общей популяции [46]. В России ежегодно когорта пациентов с ВТЭО увеличивается на 90—100 тыс. человек [16]. Перенесенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) — причина развития посттромбофлебитического синдрома (ПТФС) в течение первых 3 лет у 35—69% больных, в первые 5—10 лет у 49—100% больных [8, 20]. ПТФС может наблюдаться у больных с тромбозом глубоких вен (ТГВ) голени в 25% случаев, поражением вен голени и бедра — в 46%, проксимальным венозным тромбозом (ВТ) — в 98% [35, 47].
У половины больных с острыми ВТ выше колена в течение первых 2—3 лет развиваются тяжелые трофические нарушения с формированием длительно не заживающих венозных язв [21].

При лечении ТГВНК важнейшими задачами являются купирование тромбообразования, предотвращение развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), предупреждение рецидива ВТ и восстановление проходимости венозного русла [1, 3, 4, 6, 9]. Поэтому неслучайно ключевая роль при ТГВНК отводится антитромботической терапии [13, 16, 20, 22]. Однако, несмотря на серьезные до казательные исследования в отношении режимов антикоагулянтной терапии при различных клинических ситуациях ВТЭО, сведения о подборе антикоагулянтной терапии, ее режимах с позиций эффективности и безопасности, особенно для пролонгированного применения у больных с ТГВНК, продолжают быть актуальной проблемой [5, 10, 11, 16].

В настоящее время нет однозначных рекомендаций в отношении продолжительного и пролонгированного назначения антикоагулянтов для лечения и вторичной профилактики ВТЭО с учетом факторов риска [9, 13, 22], поскольку результаты проведенных исследований часто противоречат друг другу [42]. Все это является основанием для активного поиска и изучения антикоагулянтов, которые могут применяться для пролонгированного лечения и профилактики ВТЭО, особенно в ситуациях, когда зачастую невозможно назначить больному антагонисты витамина К (АВК).

В последние годы широкое распространение получили препараты, способные корригировать процессы микроциркуляции на тканевом уровне и воздействовать на процессы системы гемостаза, — гепариноиды [7, 12, 28, 37]. Среди них особый интерес представляет сулодексид (СД) — Вессел Дуэ Ф (ВДФ, «Альфа Вассерманн», Италия). Имеется достаточное количество сообщений о его применении для лечения и профилактики кардиоваскулярных заболеваний и, в частности, ВТЭО [12, 28, 37, 38]. Благодаря наличию различных лекарственных форм и своим физико-химическим свойствам СД применяется и как антитромботический препарат [23, 25, 48]. Его антикоагулянтное действие проявляется за счет сродства к кофактору II гепарина, который инактивирует тромбин и связано с подавлением активированного X фактора, усилением синтеза и секреции простациклина (ПГI2) и снижением уровня фибриногена в плазме крови [19, 28, 30, 31, 33, 41, 48].

Профибринолитическое действие препарата обусловлено увеличением в крови содержания тканевого активатора плазминогена и снижением содержания его ингибитора [19, 27, 38].

Ангиопротективное действие СД (ВДФ) связано с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор и нормальной толщины базальной мембраны сосудов. Кроме того, препарат восстанавливает структурную и функциональную целостность эндотелия сосудов (артерий, вен, капилляров) [19, 38, 41]. ВДФ оказывает разностороннее влияние на систему гемостаза, которое как качественно, так и количественно отличаются от действия нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов (НФГ и НМГ). Его преимуществом по сравнению с НФГ и НМГ являются доказанная эффективность при пероральном приеме внутрь и простой контроль за лечением. Важно, что при пероральном применении препарата контроль за показателями системы гемостаза применяется редко [9, 48]. Присутствие СД в составе гепариноподобной фракции и дерматана сульфата обеспечивает дозозависимый синергический эффект его антитромботического потенциала при меньшем риске кровотечения в сравнении с гепаринами [29, 30], хотя антикоагулянтные его свойства несколько ниже [30, 31]. СД не обладает сродством к тромбоцитарному фактору 4 и не вызывает тромбоцитопении при длительном приеме [7, 19]. Он препятствует адгезии тромбоцитов к сосудистой стенке и умеренно снижает агрегационную функцию тромбоцитов благодаря поступлению в кровь из эндотелия простациклина, ослаблению продукции в лейкоцитах фактора стимуляции тромбоцитов.

Важным свойством препарата СД является его способность существенно стимулировать фибринолиз за счет снижения активности в крови PAI-I и увеличения выброса из эндотелия тканевого активатора плазминогена, уменьшать вязкость плазмы и улучшать микроциркуляцию за счет уменьшения в плазме фибриногена [24, 30, 31, 34, 39, 40, 48], а также оказывать умеренное венотоническое действие, поскольку уменьшение капиляро-венозного стаза играет важную роль в антитромботическое эффекте [33]. Все вышеуказанные эффекты ВДФ позволяют применять его не только для предупреждения роста и лизиса уже имеющихся тромбов, но и для вторичной профилактики ВТ, хронической венозной недостаточности и трофических язв [17, 18, 24, 34, 36, 37, 39, 40, 43—45].

К сожалению, работы, показывающие особенности процесса реканализации венозного русла у больных с перенесенным ТГВНК через 6 мес на фоне применения антикоагулянтов, в том числе СД, единичны [32]. Нет данных о пролонгированном применении СД у больных с ТГВНК, неизвестно, как происходит восстановление венозного русла в нижних конечностях у этих больных в течение года на фоне длительного применения СД. Все перечисленное обусловило проведение данного исследования.

Читайте также:  Настойка прополиса повышает давление

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности СД, процесса реканализации вен у больных с ТГВНК при его пролонгированном применении в течение года.

Материал и методы

В открытое сравнительное проспективное исследование включены 275 больных с ТГВНК. Основную группу составили 149 больных (62 женщины и 87 мужчин) в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 40,4±1,9 года), которым назначался СД (ВДФ), группу сравнения — 126 больных (65 женщин и 61 мужчина) в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 39,6±2,1 лет), которым назначался варфарин. Анализируемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, характеру клинических проявлений и сопутствующей патологии. Критериями включения в исследование являлся документально подтвержденный при дуплексном сканировании в В-режиме ТГВНК, критериями исключения из исследования — онкологические заболевания, скелетные травмы и переломы, длительная иммобилизация, оперативные вмешательства, острые инфекции, возраст пациентов моложе 17 и старше 69 лет.

Комплексное лабораторное и генетическое обследование больных с ТГВНК включало определение основных клинико-биохимических показателей крови, системы гемостаза, содержания гомоцистеи-на (ГЦ) и С-реактивного белка в сыворотке крови, аллельного полиморфизма 10 генов, кодирующих компоненты плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза по стандартным методикам. Доппле-рометрия и дуплексное сканирование (ДС) вен нижних конечностей выполняли на ультразвуковых сканерах Philips Envisor С, Acuson Antares и Acuson Aspen (Siemens, Германия), VIVID 3 и VIVID i (GE Medical Sistems, США), Toshiba Hario, Япония) в В-режиме с применением конвексного датчика 3,5 мГц и линейного датчика 5—10 мГц по стандартным методикам. ДС проводилось при госпитализации и накануне выписки из стационара на 10—14-е сутки, при амбулаторном наблюдении больных — 1 раз в 2 мес на протяжении года. В остром периоде лечение больных с ВТЭО велось с учетом последних клинических рекомендаций [16, 26]. При диагностике тромбофилических состояний использовались стандартные методики с учетом рекомендаций [11, 15]. В основной группе перевод больных на ВДФ осуществлялся через 1,5—2 мес от начала лечения ТГВНК амбулаторно. На момент включения в исследование другие антикоагулянты отменялись. Больным назначался СД по 600 ЛЕ в/м в течение 10—14 дней. Затем переходили на пероральный пролонгированный прием препарата 250 ЛЕ 2 раза в сутки.

Продолжительность приема ВДФ и варфарина составляла от 6 до 12 мес Показаниями для назначения ВДФ у больных являлись: невозможность приема АВК, нарушения в системе протеина С, снижение антитромбина III и развитие тромбоцитопе-нии (в том числе гепарининдуцированной), а также выраженное угнетение фибринолиза, отсутствие, по данным ДС, динамики реканализации,. Больным группы сравнения на 5—7-й день в стационаре назначался варфарин, подбор дозы которого осуществлялся по стандартным методикам с учетом значений международного нормализованного отношения (МНО). При достижении значений МНО более 2,0 прямые антикоагулянты отменялись. Консервативное лечение в обеих группах также включало обязательное применение компрессионного трикотажа и флеботоников (диосмин, кверцетин). По показаниям применялись антибиотикотерапия и нестероидные противовоспалительные препараты. После установления гипергомоцистеинемии больным назначался комбинированный лекарственный препарат, содержащий фолиевую кислоту, витамины В6 и В12, под динамическим контролем уровня ГЦ в сыворотке крови [14]. Точками исследования у больных с ТГВНК на фоне пролонгированного лечения СД являлись оценка переносимости препарата, частота развития кровотечений венозного тромбоза, процесс реканализации вен нижних конечностей в течение года. Полученные результаты обрабатывалась современными методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета Statistica 6.0 и математических программ SPSS 19. Статистически значимыми различия (р) признавались при р Результаты и обсуждение

У всех больных основной группы пролонгированное применение ВДФ не вызывало развития нежелательных побочных эффектов и аллергических реакций. Переносимость препарата отмечена врачом и пациентом как отличная и хорошая.

На фоне пролонгированного лечения СД у 108 больных основной группы в течение года изучен процесс реканализации венозного русла нижних конечностей по данным ультразвукового исследования в динамике. Так как наблюдалось многоуровневое поражение венозного бассейна нижних конечностей, процесс реканализации вен оценивался по ДС отдельно для каждого сегмента — подвздошного (у 24 больных), бедренного (у 42), подколенного (у 38), берцового (у 20). Установлено, что через 2 мес на фоне лечения СД доля больных с окклюзионными формами подвздошного сегмента уменьшилась на 40,2% (p

Рис. 1. Восстановление просвета подвздошных вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Аналогично отмечалась реканализация бедренного сегмента у больных с тромбозом бедренных вен. Уже через 2 мес применения СД доля больных с окклюзионным поражением бедренных вен уменьшилась на 75,5% (рЧерез 4 мес приема препарата отмечалось статистически значимое увеличение доли больных с полной реканализацией бедренного сегмента на 46,9% (р

Рис. 2. Восстановление просвета бедренных вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Положительный клинический результат за счет восстановления просвета подколенной вены у больных с тромбозом при лечении СД наблюдался уже через 2 мес. Доля больных с окклюзионным поражением подвздошных вен через 2 мес лечения уменьшилась на 81,5% (р

Рис. 3. Восстановление просвета подколенной вены у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Уже через 4 мес лечения СД отмечалось статистически значимый рост числа больных с полной реканализацией подколенной вены на 31,6% (p

Рис. 4. Восстановление просвета берцовых вен у больных с ТГВНК при лечении СД в течение года.
* — значимость различий по отношению к исходному значению (р

Установлено, что через 2 мес применения СД у 95,0% больных с венозным тромбозом частично или полностью восстановился просвет берцовых вен. Окклюзионные формы сохранялись лишь у 5,0% больных, частичная реканализация наблюдалась у 55,0%, тогда как полная реканализация — у 40,0%. Окклюзионное поражение берцовых вен уже через 4 мес лечения СД не наблюдалась. Доля больных с частичной реканализацией берцовых вен была наибольшей через 2 мес лечения. В дальнейшем, на фоне лечения, она постепенно уменьшалась и через 12 мес лечения отмечалась у 8,3% больных. Полная ре-канализация берцовых вен на фоне непрерывного применения СД через 12 мес наблюдалась у 91,7% больных.

В группе сравнения применение варфарина в течение 6—12 мес у 8 пациентов (6,3% случаев) отмечено развитие клинически значимых кровотечений (почечное и мочевое — 3,1%, маточное — 2,4%, желудочное — 0,8%), тогда как у больных основной группы, принимающих СД, таких осложнений не наблюдалось (рПолученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, в которых показано, что применение СД в течение 6 мес для лечения и вторичной профилактики ВТЭО безопасно и не вызывает развития геморрагического синдрома, тогда как прием АВК сопровождается развитием различных кровотечений в 13,3—15,0% случаев [32, 36].

Заключение

Таким образом, существующие в литературе сравнительные исследования по эффективности и безопасности применения СД (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ВТЭО по отношению к антикоагулянтам (аценокумарол, гепаринсульфат, эноксапарин), традиционно используемым в различные периоды венозного тромбоза нижних конечностей и легочной эмболии, имели сопоставимые результаты, а по отношению к плацебо препарат оказывал статистически значимое влияние на систему гемостаза и фибринолиза, тромбоцитарное звено гемостаза и маркеры эндотелиальной дисфункции. Полученные результаты исследования и литературные данные показали эффективность и безопасность СД (ВДФ) для лечения и вторичной профилактики ТГВНК, в том числе у лиц среднего и пожилого возраста, включая различные формы тромбофилии, что позволяет рекомендовать его в качестве альтернативы антагонистам витамина К, избегая риска развития у пациентов геморрагических осложнений при пролонгированном приеме в течение года.

Оценка динамики реканализации просвета различных сегментов венозного русла нижних конечностей на фоне применения СД (ВДФ) в течение года позволяет сделать вывод о том, что его пролонгированное применение для лечения и профилактики тромботической опасности при ТГВНК является эффективным. При этом у больных с ТГВНК пролонгированное применение СД (ВДФ) в течение года способствует полной реканализации вен — подвздошных (62,5% случаев), бедренных (84,6%), подколенной (92,3%), а берцовых — в 91,7% случаев, что позволяет в дальнейшем предотвратить развитие тяжелых форм хронической венозной недостаточности и трофических язв.

Комментировать
6 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");