No Image

Ректальное кровотечение что это такое

СОДЕРЖАНИЕ
4 просмотров
16 октября 2019

Ректальное кровотечение – это симптом, который характеризуется выделением из заднего прохода крови или кровяных сгустков, в большинстве случаев является следствием гастроэнтерологических или проктологических заболеваний.

Проявление такого симптома возможно в любом возрасте ввиду этиологических факторов. Однако в группе риска находятся люди пожилого возраста – после 60 лет.

Полная клиническая картина, которая будет дополнять ректальное кровотечение, зависит от первопричинного фактора. В любом случае лечение нужно начинать незамедлительно, поскольку болезнь может перейти в хроническую форму, а также стать причиной развития более серьезных заболеваний.

Определить, почему имеет место такой симптом, может только квалифицированный врач. В данном случае будут использоваться как лабораторные, так и инструментальные методы диагностики, проводится сбор личного анамнеза, изучается история болезни.

Тактика лечения зависит от характера первопричинного фактора. Могут использоваться как консервативные, так и радикальные методы лечения. Профилактика основывается на здоровом питании, ведении активного образа жизни. Код по МКБ-10: К62.5.

Этиология

Ректальное кровотечение причины имеет как патологического характера, так и относящиеся к некоторым другим заболеваниям.

К причинам патологического типа следует отнести:

  • псевдомембранозный колит;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • прямокишечные свищи;
  • выпадение прямой кишки;
  • геморрой;
  • трещина заднего прохода;
  • дивертикулит;
  • инвагинация;
  • неправильное развитие сосудов прямой кишки;
  • осложнения после инфекционных заболеваний;
  • слабость прямокишечных сосудов, что может быть обусловлено нехваткой витамина С, Р;
  • воспалительные процессы в желудочно-кишечном тракте.

Что касается сторонних факторов развития такого патологического процесса, то следует выделить:

  • анальный секс без использования специальной смазки;
  • анальная мастурбация при помощи подручных средств;
  • воздействие других травмирующих факторов.

Предрасполагающими факторами для того, чтобы возникло ректальное кровотечение, является следующее:

  • малоподвижный образ жизни;
  • неправильное питание;
  • ожирение.

Травматизация заднего прохода может быть обусловлена особенностями опорожнения кишечника:

  • запоры;
  • прохождение по кишечнику инородных тел;
  • слишком твердые каловые массы;
  • образование каловых камней.

Также ректальное кровотечение может являться осложнением после лучевой терапии, как осложнение после операции, при различных заболеваниях органов малого таза.

Симптоматика

Как уже было сказано выше, полная клиническая картина зависит от того, что именно спровоцировало ректальное кровотечение.

При гастроэнтерологических заболеваниях симптоматика может включать в себя следующее:

  • ощущение дискомфорта и боли в животе;
  • снижение аппетита, на фоне чего может снижаться масса тела;
  • слабость, недомогание;
  • учащенные позывы к дефекации;
  • изменение частотности опорожнения кишечника;
  • боли во время опорожнения кишечника;
  • тошнота, которая может сопровождаться рвотой;
  • симптоматика общей интоксикации организма;
  • изжога;
  • неприятный привкус во рту;
  • повышенное образование газов, урчание в животе;
  • ощущение переполненности, вздутие в животе.

Характер выделений из прямой кишки будет различаться:

  • при геморрое – сначала незначительные, позже вместе с калом и без акта дефекации, а при дефекации ощущается боль;
  • при анальных трещинах – выраженные боли в ходе опорожнения кишечника, выделения ярко-красные;
  • при воспалительных заболеваниях – выделения крови незначительные, боль может отсутствовать или же быть незначительной;
  • при полипозной этиологии – выделения крови незначительные, но частые, что может приводить к анемии.

На фоне такой клинической картины и при кровотечении интенсивного характера зачастую развивается анемия, что будет характеризоваться слабостью, недомоганием, раздражительностью, снижением работоспособности и общим ухудшением самочувствия. В таких случаях рационально будет обратиться к врачу, а не проводить терапию самостоятельно на свое усмотрение.

Диагностика

Для того чтобы определить причину проявления такого симптома, необходимо провести тщательную диагностику. В данном случае требуется проведение лабораторных и инструментальных мероприятий.

В первую очередь осуществляется физикальный осмотр пациента, в ходе которого:

  • выясняется характер течения клинической картины – какие симптомы имеют место, в какое время появляются, длительность их проявления;
  • образ жизни пациента – режим дня, рацион, интенсивность физических нагрузок.

Дальнейшая диагностика может включать в себя следующие мероприятия:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • анализ кала на скрытую кровь;
  • обзорная рентгенография органов малого таза;
  • ректоскопия;
  • ректороманоскопия;
  • КТ;
  • висцеральная ангиография;
  • фистулография;
  • биопсия тканей прямой кишки;
  • копрограмма;
  • бактериологический и биохимический анализ кала.

На основании полученных результатов будет определена причина того, почему имеет место ректальное кровотечение и какие терапевтические мероприятия следует предпринять, чтобы устранить данный патологический процесс.

Лечение

Лечение будет зависеть от того, что именно стало причиной развития такого заболевания.

Основные терапевтические мероприятия:

  • остановка кровотечения;
  • восполнение потерянных объемов крови;
  • устранение первопричинного фактора.

Фармакологическая часть лечения может основываться на следующих препаратах внутреннего и местного типа применения:

  • кровоостанавливающие;
  • ректальные свечи для устранения воспаления, боли;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • антибиотики;
  • обезболивающие.

Кровоостанавливающие препараты должны приниматься строго по расписанной врачом схеме.

Также могут использоваться следующие малоинвазивные методы устранения кровотечения:

  • гипотермия, то есть местное охлаждение;
  • лазерная фотокоагуляция;
  • аппликация.

В том случае, если вышеперечисленные мероприятия не дают должного эффекта, то может проводиться соответствующая операция.

Также на период лечения больному необходимо придерживаться диетического питания. Анальный секс и чрезмерные физические нагрузки исключаются.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Летальный исход имеет место крайне редко.

Профилактика

В качестве профилактики такого нарушения необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

  • правильно питаться;
  • вести здоровый образ жизни;
  • своевременно лечить все заболевания.

При возникновении такого симптома нужно обращаться за медицинской помощью, а не проводить лечение самостоятельно.

Ректальное кровотечение — очень неприятное, но, к сожалению, очень распространённое явление. Обычно человек замечает, что кровь идёт именно из заднего прохода, хотя на самом деле может кровоточить нижняя часть толстой или прямой кишки. Кровь может стекать и из верхних отделов кишечника, из желудка, тонкой или двенадцатиперстной кишки и вытекать наружу, естественно, через прямую кишку. Попробуем разобраться в причинах этой проблемы и способах её решения в этой статье.

Особенности симптомов при ректальном кровотечении

Цвет крови при ректальном кровотечении может быть ярко-красным и тёмно-бордовым, иногда чёрным или даже смолистым. По цвету специалист может судить об источнике кровотечения.

Читайте также:  Сахарозаменитель германия милфорд

Кровь можно обнаружить прожилками в фекалиях или сверху на них, возможно сочетание крови в кале со слизью. Кровь можно случайно обнаружить на белье, туалетной бумаге или в воде в унитазе.

Ректальное кровотечение может быть бессимптомным, но если симптоматика появляется, то она выражается в:

  • боли в области анального отверстия;
  • диарее;
  • запоре;
  • слизи в стуле;
  • фекалиях чёрного цвета.

Если проблемы более серьёзного характера, то люди испытывают боль животе, страдают вздутием живота, отмечают необъяснимую потерю веса.

Серьёзная кровопотеря может вызвать анемию, которая сопровождается:

  • слабостью;
  • бледностью кожных покровов;
  • обмороками;
  • головокружением при смене позы, например, сидя на стоя;
  • усталостью;
  • учащённым сердцебиением.

Если вы обнаружили ректальное кровотечение, то необходимо обратиться к врачу для выяснения его причины.

Причины ректального кровотечения

Есть несколько наиболее распространённых причин развития вышеупомянутой проблемы. Разберёмся с каждой отдельно.

Геморрой

Геморрой — это вспухшие вены, возникающие за пределами заднего прохода на дне толстой кишки. Геморрой развивается в результате чрезмерного напряжения, например, в процессе испражнения, слишком длительного сидения на унитазе (многие любят почитать в свободную минутку). У женщин причиной геморроя становятся беременность и роды.

Люди, имеющие хронический геморрой, обычно:

  • имеют лишний вес или ожирение,
  • страдают запорами,
  • предпочитают питание с крайне низким содержанием клетчатки.

Геморрой часто сопровождается зудом, болью, но причиной серьёзных проблем он становится редко.

Многие справляются с этим диагнозом довольно быстро:

  • коррекция веса;
  • введение в рацион продуктов, богатых клетчаткой (чем полезны пищевые волокна или клетчатка узнайте здесь);
  • приём препаратов (назначенных врачом) — всё это, как правило эффективно решает проблему.

Людям со стойкой к лечению или с серьёзной формой геморроя может быть назначено амбулаторное лазерное лечение или инфракрасная коагуляция.

Стул чёрного цвета, сильные боли в животе, жжение в желудке и кишечнике может указывать на язву (воспаление или ссадина слизистой желудка). К наиболее распространённым причинам язв относят бактериальную инфекцию Helicobacter pylori (H. pylori) и бесконтрольный приём нестероидных противовоспалительных препаратов, например, аспирина или ибупрофена.

Анальные трещины

Образование крошечных разрывов в анальном канале или заднем проходе, обычно вызванное перенапряжением в процессе испражнения, также приводит к ректальному кровотечению.

Лечение анальных трещин обычно идентично лечению геморроя. Они редко требуют серьёзного подхода или хирургического вмешательства.

Кишечные полипы и проктит

Кишечные полипы — это образования на стенках кишечника. Они могут травмироваться во время прохождения каловых масс и немного кровоточить. Причины образования полипов в кишечнике подробно рассказы в отдельной статье нашего ресурса.

Проктит сопровождается ректальной болью и постоянным ощущением испражнения.

Болезнь Крона и язвенный колит

Люди с такими диагнозами также могут сталкиваться с ректальным кровотечением и симптомами, связанными с ним:

  • боль в животе;
  • запоры, чередующиеся диареей;
  • образование язв.

У людей с болезнью Крона риск развития колоректального рака более высок.

Рак толстой кишки

Наиболее опасной причиной ректального кровотечения является рак толстой кишки. Люди, имеющие высокий риск развития колоректального рака должны проходить скрининг на регулярной основе. И в первую очередь — это колоноскопия.

Итак, что делать при ректальном кровотечении?

Если по окончании опорожнения кишечника человек обнаружил следы крови на туалетной бумаге или её примесь в фекалиях, паниковать не следует. Всё что нужно сделать, это записаться на приём к своему терапевту, который направит пациента к проктологу.

Если кровотечение интенсивное, и при этом общее состояние человека ухудшается, необходимо вызвать скорую помощь.

Диагностика

В арсенале медиков широкий выбор методов, позволяющих определить причину ректального кровотечения:

  • Колоноскопия — эндоскопический метод, при котором при помощи колоноскопа, оснащённого камерой, изучается толстая кишка. Сколько времени длится колоноскопия подробнее здесь.
  • Ректоскопия — диагностическая процедура обследования нижних отделов пищеварительной системы человека. С её помощью выявляются геморроидальные узлы, анальные трещины, новообразования в прямой или/и сигмовидной кишке (ректоскопия и колоноскопия, в чём разница, также можно узнать на нашем сайте).
  • Гастродуоденоскопия — осмотр при помощи эндоскопа, позволяющий дать оценку состоянию слизистой оболочки пищеварительных органов. Нередко, по ходу процедуры прижигается язва.
  • Ирригоскопия — метод, при котором в кишечную полость вводится специальный жидкий состав, позволяющий получать чёткую картинку на рентгеновском снимке (отличия ирригоскопии и колоноскопии вот тут).
  • Исследование кала — анализ даёт возможность выявить кровь, даже если её невозможно определить визуально. Исследование назначается, когда доктор связывает симптом ректального кровотечения с конкретным заболеванием.

Методы терапии

Ни у кого не вызывает сомнений, что при количестве причин, которые могут спровоцировать кровотечение из заднего прохода, единой схемы лечения для всех пациентов быть не может. Отметим повторно, что патология, о которой идёт речь, это не болезнь, а её симптом. Поэтому важно вылечить не следствие, а причину, то есть болезнь.

Выделение крови из заднего прохода далеко не всегда является предвестником серьёзной патологии, но в любом случае, без исключения, это повод нанести визит врачу. О каком-либо самолечении, бабушкиных рецептах не может быть речи.

Методы решения проблемы будут зависеть от того, что послужило причиной её возникновения:

  • Медикаментозный — метод эффективен при глистных инвазиях и при инфекционном характере кровотечения. Исчезнет причина — пропадёт и тревожный симптом.
  • Контактный — актуален для лечения язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (язва прижигается).
  • Хирургический — операция необходима для удаления новообразований, полипов, геморроя в запущенной форме.
  • Комбинированный — такой метод незаменим для достижения большего лечебного эффекта. Например, язва прижигается, а затем подвергается антибактериальной терапии.
Читайте также:  Ранка на губе у ребенка чем лечить

Ректальные свечи при кровотечении

Обычно свечи при кровотечении из заднего прохода назначаются людям, страдающим геморроем. В состав этих свечей входят вещества, обезболивающие и рассасывающие геморроидальные узлы.

Кроме того, применение свечей оправдано только если причиной крови в кале являются хронические запоры, так как каловые массы могут быть настолько плотными, что при дефекации могут повредить слизистую. Обычно, в такой ситуации, врачи назначают свечи с послабляющим эффектом.

Мнение специалиста, которое будет очень полезно нашим пользователям:

Резюмируем: независимо от того, чем вызвано ректальное кровотечение, важно не доводить состояние до критического и своевременно обратиться за квалифицированной помощью к специалистам.

Как удалить папилломы на шее читайте в этой нашей статье.

Записаться на приём к врачу вы можете непосредственно на нашем ресурсе.

Вряд ли найдется хотя бы один человек, который бы не заметил у себя появление такого тревожного симптома, как кровотечение из заднего прохода.

Вне зависимости от того, насколько большой объем крови выделяется и как часто это происходит, любой человек, заботящийся о своем здоровье, сразу же поймет, что с ним не все в порядке и в идеале – обратится к врачу.

Ректальное кровотечение: повод для паники?

Несмотря на то, что незначительных причин, которые бы могли спровоцировать такое явление, нет, все же ситуации могут быть разными. Иногда можно подождать несколько часов до наступления нового рабочего дня и в обычном режиме отправиться на приём к врачу, а иногда ситуация не терпит отлагательств: следует вызвать врача и нередко – согласиться на госпитализацию.

Таковыми ситуациями являются следующие:

Обильные кровянистые выделения, не поддающиеся остановке;

Рвота, при содержимом, в котором просматриваются следы крови;

Кровянистые выделения из носовых ходов;

Обнаружение гематом, синяков, природа которых не является механической (ушиб, удар и т.п.);

Общее ухудшение самочувствия: повышенные показатели температуры тела, возникновение болей в животе.

Если после посещения туалета вы обнаружили на бумаге следы крови, и присутствует одно из перечисленных состояний – немедленно вызывайте скорую помощь.

Причины кровотечения из заднего прохода

Все существующие причины, из-за которых возникает ректальное кровотечение, условно можно разделить на группы:

Кровотечения, спровоцированные инфекционными заболеваниями:

Заболевания, которыми можно заразиться при незащищенном половом акте: венерическая гранулема, сифилис, генитальный герпес

Заболевания пищеварительного тракта:

Гастрит с угрозой перехода в язву

Варикозное расширение вен, находящихся в пищеводе

Трещины заднего прохода

Почему возникает кровотечение?

Вполне логичный вопрос, который возникает у многих пациентов с перечисленными выше диагнозами, – всегда ли при данных заболеваниях возникает ректальное кровотечение? Наверняка не один человек, успешно избавившийся от той или иной болезни, подтвердит, что такой симптом не обязателен, однако все же в некоторых случаях больным приходится с ним сталкиваться.

Что касается случаев, когда у больного имеется эрозивный гастрит либо язвенное поражение (желудка или двенадцатиперстной кишки), то поначалу такие состояния, само собой, кровотечение не провоцируют. Однако если болезнь не лечить, язва будет увеличиваться не только по площади, но и «прорастать» внутрь. Пока она находится в пределах слизистой оболочки, больной чувствует лишь боль, однако при повреждении кровеносного сосуда возникает кровотечение, часть крови попадает в кишечник и выводится с калом.

Одна из наиболее часто встречающихся причин анального кровотечения – это геморрой. В то же время, это едва ли не самый безопасный для жизни пациента диагноз, симптомом которого является появление крови из заднего прохода. Как свидетельствует медицинская статистика, с геморроем после 45 лет приходится сталкиваться двум людям из трех. В зависимости от состояния заболевания, кровянистые выделения могут проявиться в виде нескольких капель либо же обильным выделением, провоцирующим анемию.

Нередко обнаружение кровотечения после акта дефекации и визит в связи с этим к врачу выявляет, что у пациента присутствуют анальные трещины.

Очень часто такая проблема возникает у людей, которые:

Злоупотребляют моющими средствами для гигиены промежности и заднего прохода;

Употребляют в пищу продукты, которые в итоге приводят к сильному уплотнению стула.

О том, что причиной выделения крови являются именно трещины, говорит несколько фактов. В первую очередь, пациент замечает кровь исключительно после похода в туалет. Кроме того, может возникнуть жжение при использовании мыла, а боль при дефекации становится невыносимой.

Нередко могут появиться кровянистые выделения из анального отверстия при неспецифическом язвенном колите либо же при болезни Крона. Это хронические заболевания, при которых стенки кишечника воспаляются, на них появляются язвы, функции кишечника нарушаются. Кровотечение начинается в том случае, если лечение не было проведено своевременно и язвенные поражения кишечника оказались достаточно запущенными. Также данные заболевания иногда вызывают разрыв стенок кишечника и злокачественную опухоль, что также будет проявляться кровотечениями различной интенсивности.

При некоторых заболеваниях возникает нарушение кровообращения. Таковыми являются цирроз, опухоли, гепатиты и наличие всяческих паразитов. Из-за перечисленных состояний в здоровых венах организма человека существенно повышается давление. Не обходит это явление стороной и вены желудка и пищевода. Если основное заболевание было своевременно обнаружено и вылечено, пациент, скорее всего, даже не заподозрит о том, что его вены пережили усиленную нагрузку. Однако если болезнь запустить, расширение вен прогрессирует и уже просто не может оставаться без внимания: у больного появляется изжога, отрыжка, после еды в области печени он чувствует тяжесть, нередко – боль. Возможна рвота алой кровью. На этом этапе в кале как раз и появляются кровянистые выделения. Крайне редко кровотечение бывает обильным.

Существуют случаи, когда слизистая оболочка кишечника начинает бесконтрольно разрастаться, образуя наросты над поверхностью. В этом случае речь идёт о полипах. Пока они маленькие, больной не догадывается об их существовании и обнаружить их может только профилактическая колоноскопия. Однако при разрастании полипов возникают запоры и, как следствие, больной все чаще обнаруживает в кале кровь.

Читайте также:  Надорвал связки на руке

Далеко не всегда появление ректального кровотечения означает запущенное заболевание. К примеру, при опухолях органов пищеварения оно является первым симптомом, а вот цвет и количество выделений будут зависеть от локализации опухоли. Также практически сразу можно обнаружить кровь при дивертикулезе кишечника, поскольку данное заболевание характеризуется выпячиванием стенок.

Любая инфекция, попавшая в организм человека, негативно отражается на кишечнике. Часто инфекционные заболевания провоцируют образование язв на его стенках из-за чего возможно возникновение кровотечения, нередко – очень обильного. Поэтому при обнаружении признаков инфекционных заболеваний требуется не заниматься самолечением, а немедленно заручиться поддержкой проктолога.

К сожалению, нередко кровотечение из анального отверстия – это проявление злокачественных заболеваний костного мозга или крови. Чаще всего такие кровотечения обильные, провоцирующие анемии, при которых практически невозможно обойтись без переливания крови.

Лечение кровотечения из заднего прохода

Ректальное кровотечение – это не заболевание, а симптом, поэтому относиться к нему нужно очень и очень внимательно. В подавляющем большинстве случаев пациент не сможет самостоятельно установить, что стало причиной появления крови, а уж тем более не сможет правильно подобрать лечение.

Что делать, если обнаружено ректальное кровотечение?

Если после опорожнения кишечника вы обнаружили, что в кале присутствует примесь крови или же следы её остались на туалетной бумаге, не паникуйте раньше времени и просто постарайтесь как можно быстрее посетить терапевта, который, скорее всего, назначит консультацию проктолога. Если же кровотечение достаточно сильное, и при этом вы чувствуете, что ваше общее состояние постепенно ухудшается – вызывайте скорую помощь. Только после того, как квалифицированный специалист определит, что именно стало причиной вашего состояния, можно будет назначать терапию.

Методы диагностики при кровотечении из заднего прохода

В медицине используются различные методы, помогающие определить, что стало причиной кровотечения из заднего прохода:

Ректоскопия – с её помощью обследуется пищеварительная система человека, а конкретнее – её нижние отделы. Таким методом врачи могут выявить геморрой, анальные трещины, различные образования в сигмовидной и/или прямой кишке.

Колоноскопия – является ничем иным, как более развернутой ректоскопией. Проводится эндоскопическим методом и позволяет обнаружить все изменения, произошедшие в строении толстой кишки.

Ирригоскопия – для её проведения в кишечник вводится специальное вещество, необходимое для получения четкой картинки на рентгене.

Гастродуоденоскопия – осмотр пациента с применением эндоскопа, позволяющее оценить состояние слизистой оболочки органов пищеварения. Иногда с помощью этого метода проводится и лечение – прижигание – язвы.

Анализ каловых масс, позволяющий выявить кровь, даже если она незаметна визуально – назначается в тех случаях, если врач подозревает у пациента заболевание, симптомом которого является ректальное кровотечение.

Терапия при кровотечении из заднего прохода

Вполне понятно, что при таком разнообразии причин, провоцирующих ректальное кровотечение, не может быть и речи о существовании единой схемы лечения всех больных. Ещё раз стоит обратить внимание на то, что рассматриваемая патология – это не болезнь, а симптом, а потому для его устранения необходимо вылечить то заболевание, которое и послужило причиной кровотечения. Далеко не в каждом случае кровь, выделяемая из заднего прохода, – серьезная патология, однако во всех без исключения случаях это повод, чтобы назначить визит к врачу. Ни о каком самолечении не может быть и речи, даже если вы знаете, что именно послужило причиной появления крови.

В зависимости от того, чем вызвана рассматриваемая проблема, будут отличаться способы и методы борьбы с ней:

Медикаментозное – используется чаще всего при инфекционной природе ректального кровотечения или при глистных инвазиях. Устранение причины влечет за собой и исчезновение тревожного симптома.

Оперативное – назначается при полипах, новообразованиях, запущенных формах геморроя.

Контактное – применяется при язвенном поражении стенок желудка и/или двенадцатиперстной кишки (прижигание язвы).

Комбинированное – нередко требуется для более эффективной борьбы с заболеванием. К примеру, при язве проводится вначале прижигание, а затем – антибактериальная терапия.

Свечи при кровотечении из заднего прохода

Обратите внимание, что ни одного препарата, в описании которого было бы сказано, что он применяется при кровотечении из заднего прохода, не существует. Это вызвано тем, что данное состояние – следствие внутренних заболеваний, требующих комплексного подхода. Тем не менее, при некоторых диагнозах кровотечение устраняется в том числе и при помощи ректальных свечей.

Чаще всего свечи при кровотечении из заднего прохода назначаются пациентам с геморроем. Действующие вещества, входящие в состав таких препаратов, оказывают одновременно несколько действий: они обезболивают и способствуют рассасыванию узлов. Также лечение ректального кровотечения свечами осуществляется в том случае, если единственная причина появления крови – хронические запоры, вследствие которых кал при дефекации оказывается настолько плотным, что повреждает слизистую. В этом случае показано применение свечей, оказывающих слабительный эффект.

Вне зависимости от того, чем спровоцировано кровотечение из заднего прохода, первое, что должен сделать больной – это заручиться поддержкой квалифицированного медицинского работника, который поставит точный диагноз, установит причину кровотечения и назначит его лечение.

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.

5 самых популярных диет для быстрого похудения

Комментировать
4 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");