No Image

Ревматоидный артрит у детей протокол

СОДЕРЖАНИЕ
1 просмотров
16 октября 2019

Сегодня мы с вами поговорим о таком заболевании, как ювенильный артрит. В статье вы сможете найти ответы на множество вопросов: что это такое, как диагностируется, как лечится, каковы симптомы, прогнозы, разновидности. Самое главное, что необходимо знать всем родителям, – любая болезнь требует к себе особенного внимания. Это касается и артрита, в нашем случае болезнь очень сложная и системная. При ювенильном артрите происходит воспалительное поражение суставов. Даже при лечении у ребенка высока вероятность получения инвалидности, а при бездействии – тем более. Отметим также и то, что заболевание может появиться не только у деток, но и у взрослых людей, только проявляется оно совсем иначе.

Ювенильный артрит

Это заболевание не имеет установленной причины, но артрит все же проявляет себя на протяжении нескольких недель (более шести). Отличительная особенность ювенильного артрита у детей – развитие преимущественно в возрасте до шестнадцати лет. Обратите внимание на то, что данный диагноз ставят при отсутствии других патологий суставов, которые могут давать похожую симптоматику.

Приведем немного статистической информации:

  • Данное заболевание является одним из самых распространенных среди ревматических болезней.
  • Возраст до шестнадцати лет – до шестнадцати случаев на сто тысяч детского населения планеты.
  • Распространенность по странам – до шести десятых процентов.
  • Ювенильный артрит у детей РФ (до восемнадцати лет) – порядка 63 случаев на сто тысяч человек.
  • Распространенность у подростков – 116 случаев на 100 тысяч человек.
  • Более склонны к развитию болезни девочки.

Еще одна особенность ювенильного артрита у детей – мер профилактики нет! Для того чтобы понять причину развития болезни, необходимо учитывать множество факторов за месяц до постановки диагноза. К таковым относят травмы, инфекции, прививки. О причинах более подробно вы можете узнать далее.

ЮА (то есть ювенильный артрит) – это не одно, а целый ряд заболеваний ревматического характера, проявляющихся в возрасте до шестнадцати лет. Рубрики по МКБ-Х, в которых представлены разновидности болезни – М.08 и М.09. Какие виды сюда включены:

  • ЮРА (ювенильный ревматоидный артрит);
  • ЮАС (анкилозирующий спондилоартрит);
  • ЮХА (хронический);
  • ЮПА (псориатический);
  • артрит, вызванный заболеваниями кишечника.

Варианты течения

В этом разделе мы предлагаем немного поговорить о возможных вариантах течения ЮРА. К таковым относятся:

  • системный;
  • полиартикулярный;
  • олигоартикулярный;
  • другие варианты.

Рассмотрим каждый более детально. Первая группа составляет порядка десяти – двадцати процентов всех случаев. И мальчики, и девочки относятся к группе риска, то есть у всех полов оно одинаково распространено, болезнь способна развиться абсолютно в любом возрасте. По новой классификации ювенильного идиопатического артрита, ЮРА – это системный артрит. Критерии характеристики:

  • когда началось заболевание (возраст);
  • длительность;
  • характер;
  • наличие АНФ и РФ;
  • отсутствие АНФ и РФ.

Данный диагноз ставят при наличии нескольких условий:

  • лихорадка от двух недель и более;
  • наличие минимум двух признаков (сыпи, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, серозит).

Вторая группа – до сорока процентов больных. В данном случае вид делится на подвиды:

Характеризуется по критериям:

  • когда началась болезнь (возраст);
  • симметрия или асимметрия;
  • наличие АНФ;
  • отсутствие АНФ.

Подтип РФ (+) – порядка тридцати процентов. Возраст от восьми до пятнадцати лет, в 80 процентах случаев болеют именно девочки. Есть видимые признаки (деформация суставов), которые развиваются в течении полугода.

Подтип РФ (-) или серонегативный – меньше десяти процентов случаев. Недуг может появиться в возрасте от одного года, так же, как и в предыдущем варианте, 90% случаев – девочки. При болезни происходит симметричное поражение суставов, есть риск увеита.

Следующий вид, рассматриваемый нами, – олигоартикулярный, возникающий в пятидесяти процентах всех случаев. Болезнь также подразделяется на подвиды:

  • персистирующий (поражено не более четырех суставов);
  • прогрессирующий (поражение суставов происходит вместе с развитием заболевания).

К другим видам ювенильного идиопатического артрита относят:

Развитие и причины болезни

Как уже говорилось ранее, причины ювенильного артрита сейчас неизвестны. Даже врачи не могут объяснить, почему происходит поражение суставов. После этого внутри синовиальной оболочки нарушается микроциркуляция, естественно, клетки начинают разрушаться.

В результате всех процессов, которые были представлены выше, вырабатывается иммуноглобулин, который не воспринимается человеческим организмом «за своего». Ответная реакция на чужеродные тела – это выработка антител, способных их разрушить. Эта война иммуноглобулинов имеет название – ревматоидный фактор, который представляется в виде разрушающего комплекса. Он приводит к постепенному уничтожению хряща и самого сустава.

Один из возможных вариантов ответа организма на атаку инородных тел – выработка цитокинов, которые способны их уничтожить, но вместе с защитой происходит и разрушение суставных тканей. Это воспаление является барьером между питательными веществами и суставной полостью. Зато антиген может спокойно распространяться по всему организму с кровью. Так болезнь может перейти в более тяжелую форму.

Причинами могут служить перенесенные вирусные или бактериальные инфекции, к которым можно отнести даже ОРЗ. Еще один фактор – травма (даже если ей уже больше месяца). Переохлаждение или нервный стресс у ребенка тоже могут привести к развитию болезни. Стоит к этому относиться крайне внимательно. Все мамы обязаны знать, что запущенная форма ювенильного артрита у деток может привести к инвалидности.

Симптомы

В зависимости от разновидности заболевания, симптоматика может быть самой разнообразной. Как уже упоминалось, в половине всех случаев развивается именно олигоартикулярный вариант. Его можно встретить у деток до 6 лет на следующих суставах:

Помимо крупных, болезнь поражает и мелкие суставы. Характерные признаки (симптомы):

  • боль;
  • отек;
  • плохая подвижность;
  • отказ от игр;
  • бездействие;
  • лихорадка;
  • озноб;
  • общее недомогание;
  • возможная асимметрия поражения суставов;
  • иногда происходит удлинение конечности;
  • в двадцати процентах случаев развивается увеит.

При полиартикулярном варианте возникают симптомы:

  • помимо поражения крупных суставов, постепенно включаются мелки;
  • лихорадка;
  • острая боль;
  • припухлость;
  • скованность по утрам;
  • повышенная температура кожи в месте поражения;
  • деформация мелких суставов;
  • снижение массы тела;
  • поражение сердца, почек и легких.

Следующий вид в нашем списке – псориатический. Заболевание напрямую связано с псориазом. При данном варианте возможно семейное заболевание. К симптомам относят:

  • поражения кожи (например, сыпь);
  • проблемы с ногтями;
  • ювенильный моноартрит;
  • лихорадка;
  • увеличенные лимфатические узлы, селезенка и печень;
  • боль в мышцах.

Диагностика

Ювенильный артрит – это довольно серьезное заболевание, которое может привести к пожизненной инвалидности. Кроме этого, симптомов достаточно много, что позволяет спутать болезнь с другими проблемами. Сейчас мы немного поговорим о рекомендациях. Ювенильный артрит (диагноз) ставится только в том случае, если болезнь длится более шести недель и исключены все другие заболевания. Критерии диагностики следующие:

Продолжительный артрит (более шести месяцев)

Три и более пораженных суставов, поражение шейного отдела, симметрия, скованность по утрам, увеит, суженая суставная щель, повышение СОЭ, обнаружение РФ в сыворотке крови

Если обнаружено три дополнительных признака, то болезнь вероятна, четыре – определенная, семь – классическая. Обратите внимание на то, что в любом случае является обязательным признак, расположенный в левой колонке. При подозрении на ЮРА необходимо провести ряд обследований, куда включаются:

  • общеклинические исследования;
  • рентгенография;
  • определение ревматоидного фактора;
  • исследование антинуклеарного фактора;
  • осмотр окулиста.

Самый первый признак ЮРА, который обнаруживается во время проведения рентгенографии, – это отек тканей, периостит. Эрозивное поражение наступает немного позже, так же, как и деструктивные изменения. Хотя в подростковом возрасте ускорен рост скелета, что приводит к более быстрому поражению.

Еще стоит упомянуть, что во время некоторых заболеваний необходимо проводить мероприятия по диагностике ЮРА. К таким проблемам относятся:

Эти заболевания у детей встречаются намного чаще, нежели у взрослых. Кроме этого, под маской ЮРА могут прятаться:

  • опухоли костей;
  • острый лейкоз;
  • агаммаглобулинемия.

Лечение

Ювенильный ревматоидный артрит, лечение которого мы будем рассматривать в данном разделе статьи, считается самым опасным заболеванием, которое, к сожалению, встречается довольно часто. Некоторые детки способны его «перерасти», в противном случае получают инвалидность. Сейчас немного о не медикаментозном лечении ювенильного артрита. Клинические рекомендации включают в себя множество процедур:

Читайте также:  Можно ли лимоном понизить давление

Помимо этого, необходимо следить за активностью ребенка и правильным питанием. Полностью обездвиживать малыша категорически нельзя, необходимо:

  • гулять;
  • плавать;
  • кататься на велосипеде;
  • делать специальные упражнения.

Стоит избегать игр, которые предусматривают резкие движения. Врач может посоветовать применять специальные коррекционные приборы (аппараты, корсеты), не стоит пренебрегать советами, чтобы избежать осложнений.

Диета составляется индивидуально, исходя из особенностей организма ребенка. В рационе должны присутствовать продукты, содержащие:

Диета необходима, так как она является мерой профилактики осложнения ЮРА, а именно – остеопороза. Комплексный подход в лечении помогает избавиться от недуга и предотвратить возможные последствия.

Медикаменты

Сейчас мы продолжим разбирать вопрос лечения ювенильного артрита у детей. В прошлом разделе мы поговорили о диете, подвижности и процедурах. Сейчас речь пойдет о необходимых медикаментах.

Во-первых, врач назначает нестероидные противовоспалительные препараты. Их применяют для нескольких целей:

  • обезболивание;
  • уменьшение отечности;
  • повышение функциональности.

Врач подбирает препараты, исходя из степени заболевания и индивидуальных особенностей организма. Среди НПВ наиболее популярны «Пироксикам», «Ибупрофен», «Диклофенак». Принимать данные препараты нужно за полчаса до еды. Обратите внимание на то, что ребенок должен минимум 30 минут вести активную деятельность (нельзя ложиться, иначе разовьется эзофагит).

Также необходимо принимать лекарства глюкокортикоидной группы: «Преднизолон», «Триамцинолон». Они способны подавлять воспалительный процесс, обладают обезболивающим воздействием.

Еще необходима иммуносупрессивная терапия, среди препаратов распространены «Метотрексат» и «Лефлуномид». В зависимости от степени заболевания и переносимости, врач корректирует дозировку лекарственных средств. Всем стоит знать, что препараты могут вызывать побочные эффекты, поэтому необходимо вовремя сдавать анализы и часто посещать лечащего врача.

Ведение пациента с ювенильным ревматоидным артритом

Рекомендации при данном заболевании следующие:

  • детям оформляется статус «ребенок-инвалид»;
  • обучение проходит на дому (это относится к детям, страдающим ЮА с системным началом, полиартритом и пауциартритом);
  • отказ от урока физической культуры в школе в общей группе;
  • выполнение специальных упражнений под контролем специалиста, разбирающегося в особенностях патологии.

Также детям, страдающим ювенильным артритом, врачи рекомендуют придерживаться следующих ограничений:

  • вакцинации;
  • введение гаммаглобулинов;
  • долгое пребывание на солнце;
  • смена климата;
  • переохлаждение;
  • купание в водоемах;
  • физические травмы;
  • психические травмы;
  • контакт с домашними животными;
  • прием иммуномодуляторов.

Рекомендации врачей (отдых и активное времяпровождение)

Как уже говорилось ранее, лечение ювенильного артрита у детей проводится комплексное. Нельзя ограничивать своего ребенка в движении, однако стоит избегать рывков, прыжков, резких поворотов. Можно кататься на велосипеде, плавать, прогуливаться спокойным шагом. При активном времяпровождении нельзя переутомляться.

Если говорить коротко и предельно понятно, то образ жизни ребенка должен кардинально измениться. Врачи рекомендуют:

  • велосипедные прогулки;
  • активные игры;
  • купание;
  • катание на лыжах;
  • горные путешествия;
  • ограничение активности при травме или обострении.

Конечно, все виды активного отдыха стоит предлагать ребенку во время ремиссии. Следите за тем, чтобы малыш не переутомлялся. Помните, что травмы (физические и психологические) могут привести к некоторым осложнениям.

Прогноз

Сейчас коротко о том, каковы прогнозы ювенильного артрита у детей. Сразу стоит сказать, что примерно в пятидесяти процентах случаев системного варианта ЮА прогнозы благоприятные. Как правило, наступают ремиссии на несколько месяцев, а в некоторых случаях и лет. Но болезнь может дать о себе знать, спустя несколько лет. В одном случае из трех наблюдается непрерывный рецидив. Если наблюдается постоянная лихорадка при ювенильном артрите – прогноз менее благоприятный. В половине случаев развивается деструктивный артрит, 20% – развитие амилоидоза во взрослом возрасте, 60% – развитие тяжелой формы функциональной недостаточности.

Если вам поставили диагноз "серопозитивный полиартрит", то высока вероятность развития деструктивного артрита и получения инвалидности. Олигоартрит (раннее начало) грозит симметричным полиартритом или (позднее начало) трансформацией в анкилозирующий спондилоартрит. Кроме этого, высока вероятность развития увеита, что может привести к слепоте.

Смертность от заболевания крайне мала, она связана с развитием амилоидоза или инфекционных осложнений. Часто к этому приводит длительная глюкокортикоидная терапия.

И.Е. Шахбазян, Е.И. Алексеева
Протокол лечения ювенильного ревматоидного артрита

Кафедра детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, характеризующееся сложным аутоиммунным патогенезом, неуклонно прогресси рующим течением, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей.

Многие врачи пользуются отечественной классификацией ЮРА, однако наиболее принятой в последнее время является классификация, разработанная Американской коллегией ревматологов.

ЮРА с системными проявлениями (интермитти рующая лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, миалгии, артралгии, лейкоцитоз и анемия). В зависимости от количества пораженных суставов и преобладания тех или иных системных проявлений выделяют:

А) олигоартрит с преобладанием экссудативных изменений в суставах в сочетании с интермиттирующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией (согласно отечествен ной классификации — аллергосептический вариант ЮРА);

В) полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, быстрым развитием деформации суставов, контрактур и поражением шейного отдела позвоночника в сочетании с лимфаденопатией, гепатоспленомегали ей, анемией, умеренным лейкоцитозом, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом (согласно отечественной классификации — вариант Стилла)

2. Полиартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) серопозитивный подтип (с наличием ревматоидного фактора — РФ);

B) серонегативный подтип (без РФ)

3. Олигоартикулярный вариант ЮРА без системных проявлений:

A) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

Заболевание, в клинической картине которого преобладают лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперлейкоцитоз в сочетании с артралгиями, но без стойкого артрита, рассматривается в качестве ревматоидоподобного заболевания (псевдосепсис Висслера—Фанкони).

Лечебная тактика в значительной степени определяется формой заболевания. Сначала приведем протокол лечения полиартикулярных и олигоартикулярных вариантов ЮРА.

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип (с наличием РФ)

В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Клинические проявления: симметричный полиартрит с деформацией суставов у 50% больных, со снижением массы тела и отставанием в росте.

Целесообразно следующее лечение: раннее начало базисной терапии, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ГК) при наличии синовита, местная терапия противовоспалительными мазями и гелями, массаж, ЛФК, реабилитационные мероприятия (ввиду частого развития инвалидности, связанной с деформацией суставов).

В) серонегативный подтип (без РФ)

Этот вариант может сопровождаться внесустав ными клиническими проявлениями (субфебрилитет, реакция ретикулогистиоцитарной системы, кардит). Частота развития инвалидности достигает 15%.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". В случаях присоединения внесуставных проявлений показаны сеанcы пульс-терапии ГК, при обнаружении вирусной или вирусно-бактериальной инфекции — курсы антибактериальной терапии, включая внутривенное введение человеческого иммуноглобулина.

Олигоартикулярный вариант ЮРА

А) подтип с наличием антинуклеарного фактора, без РФ и с высоким риском развития иридоциклита

Иначе называется "болезнью маленьких девочек" (так как возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3 лет). Клинические проявления: в основном поражаются голеностопные и коленные суставы, поражение других суставов наблюдается редко; у 30—50% больных развивается иридоциклит. Артрит протекает доброкачественно, остаточные офтальмоло гические изменения (в том числе слепота) отмечаются у 10—20% больных.

Целесообразно следующее лечение: НПВП в сочетании с базисными препаратами, местное лечение суставов, при наличии синовита — внутрисуставное введение ГК, постоянное наблюдение окулиста.

Местное лечение иридоциклита проводится окулистом и включает раннее назначение мидриатиков в виде инстилляций, субконъюнктивальных инъекций атропина, скополамина, адреналина и ГК (преднизолона и дексаметазона). При наличии осложнений (катаракта) показано хирургическое лечение.

В) подтип с наличием антигена гистосовмести мости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита

В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей — коленных, тазобедренных и крестцово-подвздошных. Острый иридоциклит возникает у 5—10% больных. Необходимо исключить хламидийную инфекцию, псориаз.

Целесообразна та же схема лечения, что и при подтипе "А". При обнаружении хламидийной инфекции показаны антибиотики класса макролидов в сочетании с иммуномодуляторами.

Читайте также:  -Rogoviczyi

Схемы применения базисных препаратов:

Метотрексат — по 7,5—10 мг/м 2 /нед. Курс лечения не менее 2 лет. Может оказывать гепатотоксическое действие.

Плаквенил — при массе тела >33 кг по 6,5 мг/кг/сут. Курс лечения длительный. Основной побочный эффект — развитие ретинопатии.

Сульфасалазин — по 30—40 мг/кг/сут (дозу следует повышать до расчетной постепенно). Курс лечения длительный. Может оказывать гепатотоксическое действие и вызывать цитопению (преимущест венно лейкопению).

Схемы применения НПВП:

Вольтарен — по 2—3 мг/кг/сут. Основной побочный эффект (как у большинства НПВП) — язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Можно принимать в течение многих лет под контролем гастроскопии.

Бруфен (ибупрофен) — по 30—40 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Может оказывать гепатотоксическое действие.

Напроксен (напросин) — по 10—20 мг/кг/сут в течение длительного времени (от нескольких месяцев до нескольких лет). Можно назначать только детям после 10 лет.

Флугалин (флурбипрофен) — по 5 мг/кг/сут в течение 2—3 мес.

Реже применяют аспирин — по 60—80 мг/кг/сут, но не более 2,5—3,0 г/сут. Курс лечения 2—3 мес.

Системные варианты ЮРА

У части больных до появления суставного синдрома в клинической картине преобладают лихорадка, ревматоидная сыпь, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, полисерозит, гиперлейкоцитоз, анемия, миалгия, артралгия. Это состояние расценива ется как ревматоидоподобное заболевание (псевдосепсис Висслера—Фанкони), которое в последующем может трансформироваться в ЮРА.

Цель лечения — купирование системных проявлений, суставного синдрома (при его наличии) и активности интеркуррентной инфекции. Для этого применяются:

1) пульс-терапия метилпреднизолоном в низких дозах (достижение быстрого противовоспалительно го эффекта). Доза препарата — по 5—10 мг/кг на 1 введение; число введений от 1 до 5 каждый день или через день в зависимости от выраженности миоперикардита, пневмонита, васкулита, полисерозита, лихорадки;

2) иммуноглобулин для внутривенного введения (достижение заместительного и "мягкого" иммуносупрессивного эффекта). Доза препарата — по 0,3—1 г/кг на курс; вводится ежедневно или через день в зависимости от тяжести состояния;

3) антибиотики (при системных проявлениях, лейкоцитозе с нейтрофильным сдвигом влево, наличии активной интеркуррентной инфекции). Предпочтение следует отдавать препаратам широкого спектра действия (аминогликозиды — лучше амикацин, цефалоспорины третьего и четвертого поколений и др.), назначая их внутривенно или внутримышечно в течение 7—10 дней; доза препарата зависит от возраста больного;

4) внутрисуставное введение метилпреднизо лона или дипроспана (при наличии экссудата, болевого синдрома и нарушения функции позволяет купировать суставной синдром, пролонгировать противовоспалительный эффект пульс-терапии метилпреднизолоном). Доза препаратов при введении в крупные суставы — 1,0 мл; в средние — 0,5—0,7 мл; в мелкие суставы кистей — 0,1—0,2 мл. В каждый сустав ГК вводятся не чаще 1 раза в 1—3 мес;

5) пероральные ГК (при неэффективности пульс-терапии метилпреднизолоном, внутрисуставного введения ГК, терапии иммуноглобулином для внутривенного введения) в дозе 0,2—0,3 мг/кг/сут, но не более 0,5 мг/кг/сут; длительность приема — не более года. Пероральные ГК нецелесообразно использовать в качестве препаратов первого ряда для длительного лечения ЮРА, учитывая их тяжелые побочные эффекты;

6) НПВП — наиболее безопасен и эффективен вольтарен в дозе 2—3 мг/кг/сут;

7) симптоматическая терапия.

Истинные системные варианты ЮРА

Системный вариант ЮРА с олигоартритом (аллергосептический вариант ЮРА)
Системный вариант ЮРА с генерализованным артритом (вариант Стилла)

Цель терапии — купирование системных проявлений, активности интеркуррентной инфекции и суставного синдрома, предотвращение прогрессирования структурных изменений в суставах и развития инвалидности.

При наличии опасных для жизни системных проявлений тактика лечения аналогична таковой при псевдосепсисе Висслера—Фанкони.

Кроме того, применяются иммуносупрессивные препараты — циклоспорин А и метотрексат. Показания к назначению метотрексата в низких дозах (5—10 мг/м 2 /нед): вариант Стилла у детей дошкольного и школьного возраста, пограничная с суставной полиартикулярной формой ЮРА без опасных для жизни системных проявлений, без развития инвалидно сти и гормональной зависимости. Показания для назначения циклоспорина А: тяжелое течение аллергосептического варианта ЮРА и варианта Стилла — полиартикулярный или генерализованный суставной синдром; функциональная недостаточность суставов с возможным ограничением способности к самообслуживанию; непрерывно рецидивирующее течение заболевания со значительно повышенными СОЭ (>40 мм/ч), содержанием С-реактивного белка и иммуноглобулина G в сыворотке крови; коксит, асептический некроз головок бедренных костей; гормональная зависимость.

Дозы циклоспорина А: при аллергосептическом варианте ЮРА — по 4,0—4,5 мг/кг/сут; при варианте Стилла — по 3,5—4,0 мг/кг/сут; при наличии коксита и асептического некроза головки бедренной кости — по 4,5—5,0 мг/кг/сут.

Сроки назначения иммуносупрессивных препаратов — в течение первого и не позднее второго года болезни; продолжительность лечения — не менее 2 лет. Отменить препараты можно в случае сохранения клинико-лабораторной ремиссии в течение года.

Критерии безопасности — оценку показателей функции печени, почек и общий анализ крови следует повторять каждые 2 нед. Артериальное давление у больных, получающих циклоспорин А, надо измерять ежедневно.

Сопутствующая терапия — для уменьшения вероятности развития побочных эффектов метотрексат и циклоспорин А должны применяться в сочетании не более чем с одним препаратом группы НПВП (вольтарен, бруфен). При этом дозу НПВП следует снизить в 1,5—2 раза, а при лечении циклоспорином А НПВП вообще можно отменить. Допускается сочетанное применение иммуносупрессивных препаратов с пероральными ГК.

Тактика отмены пероральных ГК — категоричес ки противопоказана отмена преднизолона, назначенного в дозе 1,0 мг/кг/сут и выше, в течение 2—4 мес после достижения терапевтического эффекта; не менее 6 мес ребенок должен получать поддержива ющую дозу (как правило, 5—10 мг/сут). Скорость снижения дозы ГК определяется исходной суточной дозой. При исходной дозе 15 мг/сут и более ее снижение должно составлять по 1,25 мг 1 раз в 3—4 дня. При снижении исходной дозы с 15 до 10 мг/сут — по 1,25 мг 1 раз в 5—7 дней. При снижении исходной дозы с 10 до 5 мг/сут — по 1 /8 таблетки через день (в течение 5 дней ребенок находится на интермиттиру ющем режиме лечения, т.е. получает по четным дням исходную дозу препарата, а по нечетным она снижается на 1 /8 таблетки. В отсутствие синдрома отмены в течение следующих 5 дней ребенок постоянно принимает исходную дозу препарата без 1 /8 таблетки). При снижении исходной дозы с 5 мг/сут до полной отмены — по 1 /8 таблетки 1 раз в 1,5 мес (2 нед интермиттирующего приема, а затем 4 нед постоянно го приема в новом дозовом режиме вплоть до полной отмены).

Таким образом, раннее проведение дифференци рованной патогенетической терапии ЮРА позволит купировать системные проявления, предотвратить деструкцию суставов, снизить частоту развития инвалидности и повысить качество жизни детей.

АКРпеди – педиатрические критерии Американского колледжа ревматологов

АНФ – антинуклеарный фактор

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ – компьютерная томография

ЛС – лекарственное средство

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – острая респираторная инфекция

РФ – ревматоидный фактор

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

УФО – ультрафиолетовое облучение

ФНО α – фактор некроза опухоли альфа

ЮА – юношеский (ювенильный) артрит

ЮИА – ювенильный идиопатический артрит

анти-Xа – активность анти-десятого фактора свертывания крови

АЦЦП – циклический цитруллинированный пептид

GPPs – Good Practice Points (доброкачественная практика)

HLA-B27 – В27 антиген комплекса гистосовместимости

ILAR – Международная лига ревматологических ассоциаций

NК – натуральные киллеры

IgG, М, А – иммуноглобулины G, М, А

per os – через рот, перорально

FMF – семейная средиземноморская лихорадка

TRAPS – периодическая лихорадка, ассоциированная с мутацией рецептора фактора некроза опухолей

Th1 – Т-хелперы 1 типа

Th2 – Т-хелперы 2 типа

MKD – мевалоновая ацидурия

FCAS – семейная холодовая крапивница

MWS – синдром Макла–Уэлса

CINCA – младенческое мультисистемное воспалительное заболевание

PAPA – синдром PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis)

Читайте также:  Разработка коленного сустава после снятия гипса упражнения

1. 2016 Клинические рекомендации "Юношеский артрит у детей" (Союз педиатров России).

Определение

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов.

Терминология

Критерии качества диагностики

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнено обследование в течение не более 2-х недель

Выполнен анализ крови клинический (развернутый) и анализ крови биохимический общетерапевтический

Выполнен клинический анализ мочи

Выполнено определение сывороточной концентрация иммуноглобулинов (Ig) G, A, M, С-реактивного белка, титр ревматоидного фактора, антистрептолизина О, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к циклическому цитруллинированному пептиду

Выполнено исключение инфекционного характер заболевания, в том числе туберкулез

Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов

Выполнены эхокардиография и электрокардиография

Выполнено исследование функции внешнего дыхания

Выполнена компьютерная томография органов грудной полости

Выполнено исключение заболеваний желудочно-кишечного тракта, включая воспалительные заболевания кишечника

Выполнено исключение онкологические заболевания и гемабластозы

Выполнено исключены аутовоспалительных синдромов

Выполнена рентгенография пораженных суставов (у пациентов с подозрением на Юношеский полиартрит М08.3, Ювенильный ревматоидный артрит М08.0)

Выполнена магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений (у пациентов с подозрением на ювенильный анкилозирующий спондилит – М08.1)

Выполнена консультация врача-офтальмолога для исключения увеита

Не выполнено назначение препаратов группы глюкокортикоиды и иммунодепресанты в фазе диагностики

Критерии качества лечения юношеского полиартрита, серонегативного

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных препаратов на срок не более 2-х месяцев

Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца

Выполнено назначение метотрексата в качестве препарата первого выбора при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза и при средней степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза

Выполнено назначение метотрексат через 1-2 месяца лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза, при средней степени активности без факторов неблагоприятного прогноза

Выполнено введение метотрексат парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю

Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнено назначение первого генно-инженерного биологического препарата (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб) при неэффективности метотрексата

Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом, адалимумабом и тоцилизумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев

Выполнен контроль эффективности терапии абатацептом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнено переключение на другой генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб, или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата

Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или абатацепт, или тоцилизумаб, или ритуксимаб) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата

Выполнено контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 неделю, 3, 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита

Отсутствие контрактур в суставах

Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов

Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита

Не применялись антибиотики без показаний

Не применялись глюкокортикоиды без показаний

Критерии качества лечения ювенильного ревматоидного артрита РФ+

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнено назначение нестероидных противовоспалительных препаратов на срок не более 2-х месяцев

Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца

Выполнено назначение метотрексат в качестве препарата первого выбора при высокой степени активности вне зависимости от наличия факторов неблагоприятного прогноза и при средней степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза

Выполнено назначен метотрексат через 1-2 месяца лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза, при средней степени активности без факторов неблагоприятного прогноза

Выполнено введение метотрексата парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю

Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнено назначение первого генно-инженерного биологического препарата (абатацепт или этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности метотрексата

Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом, адалимумабом и тоцилизумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев

Выполнен контроль эффективности терапии абатацептом через 3 и 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнено переключение на другой генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или тоцилизумаб, или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата

Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (этанерцепт или адалимумаб, или абатацепт, или тоцилизумаб, или ритуксимаб) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата

Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа и тоцилизумаба через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии через 1 неделю, 3, 6 месяцев, и далее каждые 6 месяцев

Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита

Отсутствие контрактур в суставах

Отсутствие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов

Отсутствие снижения остроты зрения по причине увеита

Не применялись антибиотики без показаний

Не применялись глюкокортикоиды без показаний

Критерии качества лечения пауциартикулярного ЮИА

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Выполнено назначение монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами при низкой степени активности, отсуствии контрактур в суставах и факторов неблагоприятного прогноза

Проведена монотерапия нестероидными противовоспалительными препаратами не более 2-х месяцев при активном артрите вне зависимости от факторов неблагоприятного прогноза

Выполнен контроль эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов через 2 месяца

Выполнено дополнительное назначение инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида

Выполнены внутрисуставные инъекции бетаметазона или триамцинолона ацетонида проводятся не чаще 1 раза в 4 месяца

Выполнен контроль эффективности внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов через 4 месяца

Выполнено назначение метотрексата при неэффективсти нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов

Выполнено назначение метотрексата при высокой степени активности и наличии факторов неблагоприятного прогноза в качестве препарата первого выбора

Выполнено введение метотрексата парентерально в дозе 10-15 мг/м кв. в неделю

Выполнен контроль эффективности терапии метотрексатом через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев

Выполнено назначение ингибиторов факторов некроза опухоли альфа (этанерцепт или адалимумаб) при неэффективности метотрексата

Выполнен контроль эффективности терапии этанерцептом или адалимумабом через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев

Выполнено переключение на второй генно-инженерный биологический препарат (второй ингибитор фактора некроза опухоли альфа или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости первого препарата

Выполнен контроль эффективности второго генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнено переключение на третий генно-инженерный биологический препарат (ингибитор фактора некроза опухоли альфа или абатацепт) при неэффективности и/или непереносимости второго препарата

Выполнен контроль эффективности третьего генно-инженерного биологического препарата (ингибитора фактора некроза опухоли альфа через 4 месяца и далее каждые 6 месяцев; абатацепта через 3 и 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев)

Выполнен контроль безопасности противоревматической терапии чрез 1 неделю, 3, 6 месяцев и далее каждые 6 месяцев

Выполнена консультация врача-офтальмолога каждые 3 месяца для оценки активности увеита

Отсуствие контрактур в суставах

Отсутсвие прогрессирования костно-хрящевой деструкции суставов

Отсуствие снижения остроты зрения по причине увеита

Уровни доказательности используемых медицинских технологий по определению Центра доказательной медицины Оксфордского университета

Класс (уровень)

Критерии достоверности

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Комментировать
1 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");