No Image

Рубцовый стеноз гортани

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
16 октября 2019

9 февраля 2017, 19:32 Эксперт статьи: Курбанов Курбан Саматович 0 7,545

Пациенты с рубцовым стенозом гортани встречаются достаточно часто. Данное заболевание заключается в формировании рубцовой ткани в гортани. Со временем рубцовая ткань затягивает просвет дыхательных путей, что приводит к недостаточности кислорода в организме и вызывает ряд тяжелых заболеваний. Иногда рубцовый стеноз гортани приводит к асфиксии и к смерти.

Причины

Привести к рубцовому стенозу могут не только повреждения разной сложности, но и инфекционные или бактериальные заболевания, которые имеют влияние на горло, глотку.

Причины формирования рубцового стеноза гортани имеют несколько категорий:

  1. Посттравматическая — это последствие травмирования глотки от несчастного случая или планового, внепланового хирургического вмешательства. Практически все случаи травмирования глотки способствуют формированию. От характера повреждения зависит степень рубцевания и метод лечения. Открытые раны развивают вторичные перехондрити и хондриты, они в свою очередь способствуют прогрессированию стенозов гортани. Тяжело лечению поддается стеноз гортани, вызванный некрозом. Причинами являются плановые операции (ларингектомия, тиреотомия) и внеплановые (во время асфиксии). Большую опасность являет интубационная трубка, пребывание которой предвещает рубцовую болезнь. Особенно негативно сказывается на детях, поскольку их глотка меньше нежели, у взрослого человека. Иногда пребывание интубационной трубки провоцирует появление язв, пролежней, грануляций, надканулярной шпоры.
  2. Хронические воспалительные язвенно-некротические процессы. связанные с гортанью. Воспалительный процесс во время следующих заболеваний не всегда, но достаточно часто приводят к стенозам гортани. Сифилис провоцирует появления язв на гуммах, которые после заживления переходят в состояние рубцов. Происходит данный процесс в преддверии гортани или в подкладочном пространстве. Такие же процессы происходят при язвенно-пролиферативной форме туберкулеза. При волчанке стенозы гортани встречаются редко, зачастую деформация происходит в районе надгортанника. Причиной может стать также склерома.
  3. Острые воспалительные процессы. Острые инфекционные заболевание и их осложнения, во время которых патологический процесс влияет на горло, также выступают причиной рубцовых стенозов гортани. Во время инфекционных болезней необходимо проводить профилактику, чтобы не допустить формирование рубцов.

Вернуться к оглавлению

Патологическая анатомия

Рубцовый стеноз гортани чаще появляется в узких участках органа. Дети чаще подвергаются заболеванию стенозами в отличие от взрослых.

Заболевание начинается с пролиферативных процессов в хрящевой ткани гортани, которые деформируются и образуют рубцы. Если заболевание протекает в легкой форме, происходит неподвижность голосовых связок. При ранении суставов происходит анкилоз (появляются проблемы с голосом, дыхание не нарушается).

Репарация тканей происходит после завершения воспалительного процесса. Формирование плотности рубцов зависит от глубины ранения гортани. Особо плотные рубцы образуются после заболевания хондроперихондритом.

Диагноз при рубцовом стенозе гортани, когда каллезной «пробкой» перекрывается часть гортани и трахеи, достаточно редкий.

Симптомы и стадии

Симптомы проявляются одинаково, несмотря на причины стеноза. Основным показателем считается одышка.

Признаки стеноза гортани определяются по-разному, в зависимости от стадии развития заболевания.

  • редкое, но глубокое дыхание;
  • задержка между вдохом и выдохом;
  • замедляется сердцебиение;
  • одышка во время ходьбы;
  • сужена трахея на 1/3, голосовая щель незначительно изменена.
  • шумы, посвистывание во время дыхания;
  • тяжело вдыхать;
  • бледная кожа;
  • чувство беспокойства;
  • повышается артериальное давление;
  • одышка во время отдыха;
  • при вдыхании подключаются дополнительные мышцы, а именно – втягиваются межреберные промежутки, надключичная ямка;
  • сужена трахея на ½, голосовая щель уменьшается до 5 мм.
  • Учащенное поверхностное дыхание.
  • Стридор (хорошо слышны шумы и свист во время дыхания).
  • Нормально дышать можно только сидя, запрокинув голову назад.
  • Наблюдается акроцианоз (синеет кожа лица, кончик носа, пальцы рук, ног, ушные раковины, губы).
  • Тахикардия.
  • Слабо прощупывается пульс.
  • Обильное потоотделение.
  • Артериальное давление понижается.
  • Одышка в любом состоянии.
  • При кислородном голодания нарушается центральная нервная система. Наблюдается паника, возбужденность, случается мышечный тремор, изменения роботы сердца.
  • Трахея щелевидная, голосовая щель не более 3 мм.
  • кожа имеет сероватый оттенок;
  • сложно прощупывается пульс;
  • прерывистое тяжелое дыхание или его остановка.

Также на четвертой стадии возможны: потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, сердечный приступ, судороги.

Классификация

Стенозы гортани классифицируются по нескольким критериям.

По времени развития заболевания:

  • Острый стеноз — образование происходит в течение месяца. Из-за быстрого развития организм не успевает приспособиться. Поэтому страдают все органы по причине резкой нехватки кислорода.
  • Хронический стеноз — формирование происходит от одного месяца до нескольких лет.

По причине возникновения:

1. Паралитические — возникают в результате давления на нерв, если есть опухоли. Также при повреждении нерва во время хирургического вмешательства (при удалении щитовидной железы). Происходит обездвиживание голосовых складок, сужается голосовая щель.

2. Рубцовые делятся на несколько форм:

  • посттравматические — появляются в результате операций, травм, ушибов;
  • постинтубационные — развиваются после длительного применения интубационной трубки, неправильного использования. Часто повреждают слизистую, мышцы, хрящи гортани, к повреждениям часто присоединяется инфекция;
  • постинфекционные — в результате осложнения на орган, после перенесения инфекционного заболевания.

3. Опухолевые — возникают по причине опухолевых процессов.

В зависимости от места формирования:

Осложнения

Рубцовый стеноз гортани — это тяжелое заболевание, которое вызывает серьезные осложнения. Нарушается работа других органов, таких как бронхолегочная, сердечно-сосудистая, эндокринная и центральная нервная системы.

В детском возрасте заболевание приводит к нарушению нормального физического развития. Ограничивается посещение детских учреждений, обучение в школе, общение со сверстниками. Травмируется детская психика, задерживается интеллектуальное развитие.

Трахеальное дыхание негативно отражается на состоянии организма. Нарушается дыхание в верхнем отделе дыхательных путей. Происходит ухудшение вентиляции легких на 30%, изменение частоты и глубины дыхания, объем легочной вентиляции.

Нарушается внешнее дыхание. Из-за слабого кашлевого толчка задерживается мокрота, что приводит к повторным бронхитам и пневмонии, формируется хроническая неспецифическая пневмония.

Уменьшение диффузной способности легких приводит к таким нарушениям:

  • недостаточная артериализация крови;
  • снижается газообмен организма;
  • нарушается работа сердечно-сосудистой системы;
  • нарушение работы желудка;
  • повышение уровня остаточного азота, содержание глюкозы в крови;
  • ухудшается работа почек, развивается гипокалиемия.

Наблюдается дыхательный и метаболический ацидоз. Снижается иммунная реактивность организма.

Диагностика

Для определения правильного диагноза и назначения правильного лечения, необходимо опросить пациента, проанализировать жалобы, собрать анамнез заболевания. Выясняется наличие заболеваний. которые имеются сейчас или были перенесены недавно, которые могут способствовать развитию заболевания.

Проводится осмотр пациента: характеристика дыхания, наличие кислородного голодания, ощупывание шеи для выявления опухолевых образований.

После осмотра пациента врачом необходимо провести прямую и непрямую ларингоскопию. Такая диагностика поможет определить размеры гортани, возможные причины патологии. В случае изменений в гортани, глотке, носоглотке причиной может быть заболевание волчанкой, склеромой, сифилисом. В таком случае необходимо провести биопсию и серологическую диагностику.

Ларингоскопия очень опасна для пациентов с недостаточностью дыхания. Во время такой диагностики необходимо иметь все для экстренной трахеотомии. При декомпенсированном стенозе эта процедура часто становится результатом быстрой обструкции гортани (отеки, спазмы, вклинение тубуса эндоскопа) и смерти.

Рентгенография гортани и органов груди поможет определить причину, если она кроется в нарушениях работы пищевода.

Фиброларингоскопия, благодаря гибкому эндоскопу, поможет определить местонахождение заболевания, а также распространенность и степень сужения.

Пациентам с вероятной острой асфиксией проводится ретроградная ларингоскопия через трахеостому. Но таким способом диагностики трудно определить стеноз в подскладочном пространстве. В этом случае направляют на томографию.

Кроме того, проводится лабораторная диагностика. Иногда специфическое заболевание является причиной формирования рубцов.

Лечение

Лечить стеноз гортани очень трудно и длительно. Терапия может тянуться от месяца до года, поскольку данный орган легко поддается рубцеванию. Даже незначительная операция может привести к долгому и мучительному восстановлению.

Важно вовремя остановить воспалительный процесс и омертвление. Для приостановки рубцевания применяют медикаменты группы кортикостероидов.

Лечение хирургическим способом предвещает удаление рубцевидных тканей и возобновление структуры гортани и трахеи. Чаще всего применяют метод Киллиана для удаления рубцовых обструкций. Такой метод проводится в четыре этапа:

  1. ларингофиссура и подслизистое удаление рубцов;
  2. формируется разрез гортани Т-образной трубкой;
  3. деканюляция, в особых случаях используется гомо-, аутотрансплантанты и синтетические ткани для удаления фрагментарного дефекта стенок трахеи;
  4. восстанавливаются функции гортани с помощью специальной дыхательной терапии, занятий логопедией.

Данный метод только в самых крайних случаях применяется к детям, поскольку у них достаточно маленькая гортань и повышенная ломкость хрящей. К тому же такие действия могут плохо сказаться на развитии ребенка в будущем.

Рубцы разрушают при помощи лазера.

Во время лечения неполного рубцевания гортани у детей используют микроларингоскопию и эндоларингеальную микрохирургию. Рубцы разрушают инструментальным, криохирургическим, лазерным или ультразвуковым способом, в завершение термопластичный имплант вводится в верхнюю часть трахеи. Его крепят к трахеотомической трубке либо к передней части трахеи до 4 месяцев. Через 3-4 недели протез необходимо менять и делать эндоскопию. Грануляции вокруг импланта необходимо удалить, а стенки канала обрабатывать раствором антибиотика и гидрокортизона.

Рубцы на затылочной стороне гортани скусывают щипцами либо отсепаровкой. Советуют ингаляционное лечение.

С помощью микроларингоскопии рубцовые мембраны удаляют эндоларингеально. Для предотвращения повтора рубцевания на один месяц крепится протез (пластмассовый, серебряный, титановый или из тантала). Его крепят на лицевую часть шеи трансларингеальным швом из тантала, шелка, лавшани, стальной проволки.

В случаях плотного рубцового стеноза гортани проводят трудные пластические операции.

Рубцовые образования на голосовых складках удаляются хирургическим лазером либо делается диатермокоагуляция. После процедуры необходимо развести голосовые связки с помощью далататора.

Читайте также:  Болит поясница и мерзнут ноги

Во время терапии протяженного рубцового стеноза применяют ларинготомию, затем рубцы удаляют. После удаления рубцовое место начинает кровоточить, во избежание этого, рану необходимо покрыть свободными эпидермальными лоскутками, которые крепят специальными фиксаторами из каучука.

Прогноз и профилактика

Прогноз болезни зависит от разных факторов. Необходимо учитывать некоторые факторы, как быстро развивается стеноз, от его степени во время обнаружения, причины развития, возраст пациента. В случае рецидива стеноза гортани, необходимо лечить заболевание, что приводит к воспалению.

Прогноз неутешительный при запущенных стенозах в результате заболевания хондроперихондритом. Пациент будет всегда носить трахеостому.

Для предотвращения хронического стеноза нужно делать профилактику заболеваний, которые вызывают острый стеноз гортани. Важно вовремя диагностировать и оказать высококвалифицированную помощь. Нужно как следует ухаживать после трахеотомии. Использовать максимально бережные способы хирургического вмешательства. Применять высокие технологии диагностирования и лечения (микроларингоскопию). Соблюдать все правила восстановления глотки после травмы или хирургического вмешательства.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний ее (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулоиды, волчанка и др.), а также ее травм (ранения, тупые травмы, ожоги), которые приводят к рубцовой обструкции гортани и развитию синдрома хронической недостаточности дыхательной функции гортани.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Что вызывает рубцовый стеноз гортани?

Причины возникновения рубцового стеноза гортани могут быть разделены на три категории:

  1. посттравматические, возникшие в результате несчастного случая, и послеоперационные (ятрогенные);
  2. хронические воспалительные язвенно-некротические процессы;
  3. острые воспалительные процессы.

Рубцовый стеноз гортани может возникать вследствие ее травмы и ранения, особенно когда повреждаются и смещаются хрящи гортани и их фрагменты, образующие ее скелет. Вторичные перихондриты и хондриты, возникающие при открытых ранениях гортани, или поражение гортани едкими жидкостями нередко заканчиваются некрозом, проваливанием стенок гортани и ее рубцовым стенозом. Как показывает клиническая практика, даже своевременное применение комплексного лечения, включая самые современные антибиотики, не всегда удается предотвратить посттравматические осложнения, приводящие к рубцовым стенозам гортани.

Другой не менее частой причиной возникновения рубцового стеноза гортани являются хирургические вмешательства на ней. Так, тиреотомия (ларингофиссура), проводимая для хордэктомии при параличе возвратного нерва или рак in situ голосовой складки, или частичная ларингэктомия, могут завершаться Рубцовым стенозом гортани, особенно при предрасположенности пациента к образованию келоидных рубцов.

Хирургические вмешательства, осуществляемые в порядке оказания скорой помощи при асфиксии (трахеотомия, коникотомия и др.) могут приводить к выраженным стенозам гортани и трахеи, препятствующим деканюляции. По данным Ч.Джексона, 75% стенозов гортани и трахеи возникают именно так следствие ургентных хирургических вмешательств на гортани и трахее. Причиной рубцового стеноза гортани могут быть и повреждения, возникающие в момент интубации трахеи, если интубационная трубка находится в гортани и трахее дольше 24-48 ч. Способствуют таким стенозам острые инфекционные заболевания, проявляющиеся поражением гортани (дифтерия, корь, скарлатина, герпангина и др.), при которых особенно рано возникают глубокие пролежни в гортани с поражением надхрящницы. Эти осложнения особенно часто возникают у детей, гортань которых довольно узка для длительного нахождения в ней интубационной трубки.

Нередко трахеотомическая трубка, даже в том случае если трахеотомия была сделана lege artis, может вызвать образование пролежней, изъязвлений, грануляций, особенно так называемой надканюлярной шпоры, которая возникает в результате давления трубки на переднюю стенку трахеи, которая, приближаясь к задней стенке трахеи, вызывает сужение просвета последней.

В некоторых случаях в этой области образуются грануляции, которые полностью перекрывают просвет трахеи над трахеотомической трубкой. Возникновение этих грануляций нередко является причиной недостаточно полноценного ухода за трахеостомой и канюлей, которую своевременно не заменяют и систематически не очищают. Использование удлиненной канюли может спровоцировать анкилоз перстнечерпаловидных суставов, а у детей – запаздывание развития гортани.

Рубцовый стеноз гортани может возникать в результате плановых хирургических вмешательствах на гортани или применения химической или диатермической каутеризации ее. Этот стеноз особенно часто возникае после экстирпации папиллом гортани у маленьких детей. Замечено, что применение эндоларингеальной лазерной хирургии более благоприятно отражается на послеоперационном раневом процессе. Применение массивных доз облучения гортани при злокачественных опухолях, вызывая лучевой эпителиит, нередко осложняется образованием рубцовых стенозов гортани. Хронические язвенно-пролиферативные процессы в гортани в настоящее время возникают редко и не столь часто вызывают рубцовые стенозы гортани. Однако если эти I процессы возникают, то они после себя оставляют глубокие поражения с массивным рубцеванием гортани и возникновением обширных стенозов. Наиболее существенным фактором в возникновении рубцовых стенозов гортани является гуммозный процесс в третичном периоде сифилиса. Изъязвляющиеся гуммы после заживления оставляют после себя глубокие рубцы, образующиеся в преддверии гортани или в подскладочном пространстве. Анологичные изменения вызывают и продуктивные и язвенно-пролиферативные формы туберкулеза гортани. Однако волчанка гортани оставляет после себя рубцы в основном в области надгортанника, в то время как стенозы полости гортани при ней возникают очень редко. Причиной возникновения рубцового стеноза гортани является склерома.

Частой причиной возникновения рубцовых стенозов гортани являются банальные воспалительные процессы, сопровождающиеся поражением подслизистого слоя и надхрящницы.

В редких случаях рубцовые стенозы гортани возникают как осложнения гортанных проявлений некоторых инфекционных болезней (дифтерия, сыпной и брюшной тифы, грипп, скарлатина и др.), которые наблюдались значительно чаще в доантибиотиковый период.

Патологическая анатомия рубцового стеноза гортани

Обычно рубцовый стеноз гортани возникает в наиболее узких частях этого органа, особенно на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве и чаще всего у детей. Чаще всего рубцовый стеноз гортани возникает как следствие пролиферативных процессов, в результате которых происходит развитие соединительной ткани, преобразующейся в фиброзную ткань, обладающую склонностью в процессе своего развития к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Если альтеративный процесс касается и хрящей гортани, то происходит их деформация и заваливание в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. В более легких формах рубцовых стенозов гортани на уровне голосовых складок происходит их обездвиживание, а в случаях поражения суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но зато резко страдает голосообразование.

После стихания воспалительного процесса (изъязвления, грануляции, специфические гранулемы) на месте воспаления возникают репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса находится в прямой зависимости от глубины поражения гортани. Особенно выраженный рубцовый стеноз гортани возникает после перенесенного хондроперихондрита. В некоторых случаях хронические воспалительные процессы в гортани могут обусловливать развитие ее рубцовых стенозов без предшествующего изъязвления. Типичным примером этого является склерома гортани, инфильтраты которой локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи.

Симптомы рубцового стеноза гортани

Незначительные рубцовые образования в области надгортанника или преддверия гортани могут вызывать такие симптомы рубцового стеноза гортани, как периодическая осиплость голоса, поперхивания, иногда ощущения саднения и парестезии, обусловливающие возникновение приступообразного кашля. Если имеется ограничение подвижности голосовых складок при их некоторой аддукции, то недостаточность дыхательной функции гортани может проявляться при физических нагрузках (одышка). При значительных рубцовых стенозах гортани возникает состояние постоянной недостаточности дыхательной функции гортани, выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. Чем медленнее развивается стеноз гортани, тем лучше больной адаптируется к возникающей кислородной недостаточности, и наоборот. Если у трахеотомированного больного развиваются признаки недостаточности дыхания, то в подавляющем большинстве случаев это обусловлено сужением просвета вставочной трубки высыхающими выделениями. Следует иметь в виду, что при наличие компенсированных рубцовых стенозов гортани возникновение острого банального ларингита может привести к острому стенозу гортани с непредсказуемыми последствиями.

При эндоскопическом исследовании гортани обычно выявляются различные аспекты рубцовых стенозов гортани; нередко при зеркальной ларингоскопии не удается выявить просвет, через который осуществляется дыхание. Наряду с нарушением дыхательной функции гортани, часто наблюдается и нарушение фонаторной функции разной степени – от периодически возникающей осиплости голоса до полной невозможности произносить звук в какой-либо тональности. В этих случаях удается лишь шепотная речь.

Читайте также:  Самомассаж стопы ног видео самостоятельно

Диагностика рубцового стеноза гортани

Диагностика рубцового стеноза гортани, как такового, не вызывает затруднений (анамнез, ларингоскопия – непрямая и прямая), трудности могут возникнуть лишь в установлении их причин при отсутствии четких анамнестических данных. Если обнаруживаются такие же, как и в гортани, изменения в носоглотке и глотке, то следует предположить, что выявленные рубцовые явления, обусловлены сифилитическим, волчаночным или склеромным процессом. В этом случае прибегают к серологическим методам диагностики и биопсии.

При наличии рубцового стеноза гортани любой этиологии во всех случаях проводят рентгенологическое исследование органов груди, рентгенографию гортани, прямую ларинго- и трахеоскопию. При определенных показаниях обследуют и пищевод для исключения его заболеваний, могущих оказывать неблагоприятное действие на гортань. Если больному уже сделана трахеотомия, то эндоскопическое исследование гортани не вызывает осложнений. Если же ларингоскопия производится на фоне недостаточности дыхания, то в этом же помещении должна быть обеспечена возможность проведения экстренной трахеотомии, поскольку при декомпенсироваиных стенозах гортани эндоскопические манипуляции могут вызвать молниеносно развивающуюся обструкцию гортани (спазм, отек, вклинение тубуса эндоскопа) и острую асфиксию. У трахеотомированных больных может быть произведена ретроградная ларингоскопия через трахеостому при помощи носоглоточного зеркала или фиброларингоскопа. Этим способом могут быть установлены характер стенозирующей ткани, ее протяженность, наличие флотирующей «шпоры» и др. Наиболее трудно визуализируются рубцовые стенозы подскладочного пространства. В этом случае прибегают к томографическому исследованию и КТ.

Дифференциальная диагностика рубцового стеноза гортани основывается на данных анамнеза, ларингоскопии, дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных при подозрении на наличие специфических заболеваний.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение рубцового стеноза гортани

Лечение рубцовых стенозов гортани – одна из самых трудных задач в оториноларингологии, что обусловлено высокой склонностью тканей гортани к образованию рубцовых стенозов даже при самых щадящих реконструктивных оперативных вмешательствах. В определенной степени образование рубцовых стенозов гортани может быть предотвращено или уменьшено при помощи кортикостероидов, своевременным купированием местных воспалительно-некротических процессов как вульгарной, так и специфической природы, эффективным лечением генерализованных инфекционных болезней, проявляющихся поражением гортани. Если в порядке оказания неотложной помощи больному была произведена коникотомия или верхняя трахеотомия, то в ближайшее время ему необходимо произвести нижнюю трахеотомию, обеспечив неосложненное заживление «интеркрикотиреоидной» раны (коникотомия) или верхней трахеостомы. Во всех случаях оказания лечебного пособия при рубцовом стенозе гортани следует добиваться как можно более раннего естественного дыхания, поскольку оно не только препятствует образованию рубцов, но и обеспечивает детям нормальное развитие гортани и речевой функции.

Допустимо профилактическое проведение трахеотомии у лиц с хроническим рубцовым стенозом гортани и неудовлетворительной дыхательной функцией ее, поскольку рано или поздно это оперативное вмешательства все равно не минует этого больного, но уже будет произведено в спешке по жизненным показаниям. С другой стороны, поскольку при таких стенозах нередко показано плановое хирургическое вмешательство по восстановлению просвета гортани, наличие трахеостомы является облигатным условием для проведения этого вмешательства.

Спайки или рубцовые мембраны, находящиеся между голосовыми складками, подвергают диатермокоагуляции или удалению при помощи хирургического лазера. В большинстве случаев после этой операции необходимо сразу же после операции разведение голосовых складок при помощи специального дилататора, например при помощи дилататора Ильяченко, состоящего из трахеотомической трубки и фиксированного к ней раздуваемого баллончика, вводимого в гортань между голосовыми складками на несколько дней.

Гортанные бужи бывают сплошными и полыми. Некоторые из них применяются в соединении с трахеотомическими трубками. Самым простым видом простого гортанного бужа, применяемого без трахеотомической канюли, является ватно-марлевый тампон в виде цилиндра соответствующих диаметра и длины, тампон вводят в суженную часть гортани над трахеостомой. Для расширения гортани без предварительной ларинго-фиссуры или трахеотомии используют полые каучуковые бужи Шреттера или металлические бужи разных диаметров. Благодаря длине и форме эти бужи легко вводятся и могут оставаться в просвете гортани от 2 до 60 мии, причем сами больные придерживают их у входа в рот пальцами. При ларингостомии для расширения или формирования просвета гортани рекомендуют применять резиновые тройники А.Ф.Иванова, которые обеспечивают дыхание как через нос и рот, так и через трубку.

Сплошные бужи, соединенные с трахеотомической трубкой (бужи Тоста, Брюггемана и др.), выполняют роль только расширителя, а полые («дымовые трубки» Н.А.Паутова), аналог печного дымохода, или составные каучуковые канюли И.Ю.Ласкова и др. дополнительно обеспечивают и дыхание через полость рта и нос. При рубцовых стенозах, распространяющихся на верхние отделы трахеи, применяют удлиненные трахеотомические трубки. При блокировании гортани ее анестезия является обязательной только при первых сеансах этой процедуры; в дальнейшем по мере привыкания больного к блокированию анестезию можно не применять.

При протяженных рубцовых стенозах гортани производят ларинготомию с последующим удалением рубцовой ткани, а кровоточащие поверхности покрывают свободными эпидермальными лоскутами, фиксируемыми в гортани соответствующими каучуковыми фиксаторами (муляжами). Б.С.Крылов (1965) предложил пластику гортани проводить несвободным лоскутом слизистой оболочки, мобилизованным из области гортаноглотки, который фиксируют при помощи раздуваемого резинового баллончика, давление в котором регулируется при помощи манометра (профилактика омертвения лоскута от избыточного давления).

Лечение рубцового стеноза гортани чрезвычайно трудное, неблагодарное и длительное, требующее большого терпения как врача, так и больного. Нередко для достижения хотя бы удовлетворительного результата требуются многие месяцы, а нередко и годы. А результат, к которому следует стремиться, – это обеспечение больному гортанного дыхания и закрытие трахеостомы. Для этого необходимо обладать не только филигранной эндоларингеальной микрохирургической оперативной техникой, но и современными эндоскопическими средствами и эндоскопическим хирургическим инструментарием. Хирургическое лечение следует дополнять тщательным послеоперационным уходом, средствами профилактики гнойных осложнений, а после заживления раневых поверхностей и эпителизации внутренних поверхностей гортани – и соответствующими фониатрическими реабилитационными мероприятиями.

Какой прогноз имеет рубцовый стеноз гортани?

Рубцовый стеноз гортани имеет разный прогноз. Он зависит от степени стеноза, скорости его развития, возраста больного и, безусловно, от причины его возникновения. Если рубцовый стеноз гортани вызван специфическим инфекционным процессом или массивной травмой гортани, то прогноз при восстановлении дыхательной функции гортани определяется основным заболеванием и эффективностью его лечения. В отношении восстановления дыхательной функции гортани наиболее серьезным является прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах гортани, обусловленных обширными хондроперихондиритом гортани. Нередко при таких стенозах больные обречены на пожизненное ношение трахеостомы. Прогноз у детей осложняется трудностями лечения, а при достаточной длительности последненего – отставанием в развитии гортани и речевой функции.

Рубцовый стеноз гортани — патология, которая является в большинстве случаев осложнением инфекционных заболеваний, причем как специфических, так и неспецифических. Он возникает после того, как у человека обнаруживают флегмону, абсцесс, туберкулоиды, гуммы, волчанку и прочие заболевания.

Вероятно развитие стеноза гортани после травмирования органа при ожоговых повреждениях, тупых травмах или каких-либо ранениях. Эти действия вызывают рубцовую обструкцию органа дыхания, развивается синдром хронической недостаточности дыхательной функции гортани.

Причины

Причины, лежащие в основе патогенеза, делят на такие группы:

  • воспаление в острой форме
  • воспалительные язвенно-некротические процессы, протекающие в хронической форме (на протяжении долгого времени, без лечения или с неадекватной терапией)
  • возникающие после получения травмы или проведения операции на гортани

При ранении органа могут сместиться или частично разрушиться хрящи гортани и их части, которые формируют скелет. Открытые раны приводят к развитию вторичных хондритов и перихондритов. Также на гортань могут крайне негативно воздействовать едкие жидкости (например, человек случайно выпил опасное химическое вещество). Следствием может стать отмирание стенок гортани, они проваливаются, такому человеку диагностируют рубцовый стеноз гортани.

На практике замечено, что даже при адекватном и своевременном лечении несколькими методами (даже когда пациент принимает действенные новейшие антибиотики), осложнения после травмы всё равно развиваются, то есть у человека получается рубцовый стеноз гортани.

Но травмы гортани — не единственная причина рассматриваемого диагноза. Популярна такая причина как хирургические операции, например тиреотомия или же ларингофиссура. Она проводится при параличе возвратного нерва или рак in situ голосовой складки. Также спровоцировать рубцовый стеноз может частичная ларингэктомия, в особой группе риска находятся пациенты с предрасположенностью к келоидным рубцам.

При асфиксии почти всегда приходится в сложном порядке проводить хирургические вмешательства. В основном это трахеотомия и коникотомия. Они становятся причиной выраженных стенозов органа, что становится причиной невозможности деканюляции. Исследователь Ч. Джексон пишет, что семьдесят пять процентов стенозов гортани и трахеи являются последствиями ургентных хирургических вмешательств на данных органах.

Рубцевой стеноз гортани может быть спровоцирован, если неправильно проводят интубацию трахеи. Также интубационная трубка, находящаяся в органе более 1-2 суток, может вызвать рассматриваемую патологию.

Среди причин стоит выделить и острые инфекционные заболевания, при которых патологический процесс захватывает гортань:

Читайте также:  Сахарный диабет у новорожденных симптомы

При этих болезнях очень скоро появляются глубокие пролежни в гортани, поражается надхрящница. Такие осложнения находятся в основном у детей с узкой гортанью, в которой неправильно долго находится трубку для интубации. Даже если процедура трахеостомии проведена по всем правилам, трубка может вызвать язвы, пролежни, грануляции, в том числе надканюлярной шпоры, которая становится следствием напора трубки на переднюю стенку трахеи. В этой зоне иногда формируются грануляции, закрывающие весь просвет над трубкой. Это бывает, если вовремя не менять и невовремя чистить трахеостому и канюлю.

Рубцовый стеноз гортани может стать следствием химической или диатермической каутеризации. У малышей экстирпация папиллом гортани часто вызывает рассматриваемую патологию. Послеоперационные раны лучше зиживают, если применять метод эндоларингеальной лазерной хирургии.

Еще одной причиной рубцового стеноза гортани может стать лучевой эпителиит. Это бывает, когда находят у пациента злокачественные опухоли и облучают гортань в терапевтических целях. Раньше причиной рассматриваемой патологии становились язвенно-пролиферативные процессы в гортани, протекающие хронически, но на сегодня это очень редкая причина. Однако при возникновении именно таких поражений рубцы органа очень глубокие, также процесс характеризуется обширными стенозами.

Гуммозный процесс, который характеризует третичный период такой болезни как сифилис, имеет значение в патогенезе рубцового стеноза гортани. Гуммы, которые покрываются язвами, а потом рубцуются, находятся в преддверии гортани или подскладочном пространстве. Такие же процессы характеризуют и туберкулез гортани в язвенно-пролиферативных формах.

После волчанки рубцевание происходит по большей части в зоне надгортанника, а стенозы гортани для этой болезни почти не характерны. Среди причин выделяют также склерому. Распространенные среди всех категорий населения воспалительные процессы, при которых поражены надхрящница и подслизистый слой, также могут спровоцировать стеноз с формированием рубцов в гортани.

Ранее, до изобретения современных антибиотиков, рассматриваемая патология могла стать следствием таких болезней и их осложнений:

Патанатомия

Зачастую рубцовый стеноз гортани развивается в самых узких зонах органа. Это могут быть голосовые связки, подскладочное пространство. Диагноз распространен больше среди детей, чем среди взрослых. Когда пролиферативные процессы начинаются в хрящевой ткани гортани, они деформируются, формируются прочные и большие рубцы. При легкой форме обездвиживаются голосовые связки. Поражение суставов гортани приводит к анкилозу. В таких случаях дыхание человека может не нарушаться, но будут жалобы врачу на проблемы с голосом.

Когда воспаление постепенно «сходит на нет», в этой зоне ткани восстанавливаются, что на медицинском языке называется репарацией. Появляются фибробласты, формируются рубцы плотной консистенции. Если поражение гортани было глубоким, то рубцы выражены в большей степени, если неглубоким, то в меньшей. Большие рубцы бывают после того, как человек переболел хондроперихондритом.

В части случаев перед формированием рубцов язв нет. Такое бывает при склероме органа дыхания, когда инфильтраты находятся по большей части в подскладочном пространстве. Очень редко диагностируют тотальный стеноз гортани, при котором формируется так называемая каллезная «пробка», которая перекрывает в значительной мере просвет гортани и начало трахеи пациента.

Симптомы

Голос человека может быть осипшим периодически или постоянно. В горле першит, могут быть ощущения саднения и парестезии, потому возникают приступы кашля. Если голосовые связки могут двигаться не так активно, как при норме, и есть небольшая аддукция, то говорят о недостаточности дыхательной функции гортани, которая проявляется при физактивности — человек жалуется в таких случаях на одышку.

Постоянная недостаточность функции дыхания бывает, если рубцы массивные. При медленном развитии стеноза гортани человеческий организм лучше приспосабливается к нехватке кислорода, которая становится неизбежным следствием патологии. Если человеку сделали трахеотомию, и у него появились признаки недостаточности дыхания, следует заподозрить сужение просвета вставочной трубки выделениями, которые сохнут и не пропускают воздух.

Нужно учитывать: если у пациента есть компенсированные рубцовые стенозы гортани, то банальный ларингит, протекающий остро, может спровоцировать острый стеноз гортани, последствия которого будут весьма печальными. Стенозы обнаруживают при помощи такого метода как эндоскопия, тогда можно говорить о специфике формирование рубцов в каждом конкретном случае.

Зеркальная ларингоскопия не может обнаружить просвет, без которого невозможно дыхание. При рассматриваемой патологии нарушается не только дыхание, также типично расстройство фонаторной функции, выраженное в большей или меньшей мере. Минимально это может быть осиплость голоса, которая появляется время от времени. Максимально это невозможность воспроизведения звука в определенной тональности, человек говорит только шепотом, не может повышать голос.

Диагностика

Диагностика данной патологии не сложна для квалифицированных специалистов. Обязателен сбор анамнеза, а также непрямая и прямая ларингоскопия. Выявление причин в конкретном случае может быть утруднено, если анамнез не указывает на причину. Если подобные изменения есть не только в гортани, но также в глотке человека и его носоглотке, предполагают, что причиной процесса рубцевания являются волчаночный, склеромный процесс или сифилис. Тогда может понадобиться биопсия и серологическая диагностика специалистами.

Какая бы ни была причина, при подозрении на рубцовый стеноз гортани, важно сделать рентгенографию гортани, а также рентгенографию органов груди. Если подозревают, что причина кроется в заболеваниях пищевода, то могут обследовать и его. Если трахеотомия у пациента выполнена, то эндоскопическое исследование гортани проводят с легкостью.

При проведении ларингоскопии при недостаточности дыхания у пациента, нужно позаботиться, чтобы под рукой было всё для экстренной трахеотомии. Причина в том, что эндоскопические манипуляции в случаях декомпенсироваиных стенозов гортани могут привести к обструкции гортани, которая развивается за минуты и может привести к смерти:

  • отек
  • спазм
  • вклинение тубуса эндоскопа

Вероятна острая асфиксия. Трахеотомированным пациентам в части случаев делают ретроградную ларингоскопию через трахеостому. Благодаря этому методу определяют характер стенозирующей ткани, насколько она протянулась, есть ли флотирующая «шпора» и проч. Сложность возникает при визуализации в диагностических целях стенозов подскладочного пространства. Тогда назначают томографию.

Для дифференциальной (отличительной) диагностики может понадобиться не только сбор анамнеза и ларингоскопический метод, но и дополнительные исследования, в том числе лабораторные. У человека может быть специфическое заболевание, которое стало причиной рубцевания в гортани.

Лечение рубцового стеноза гортани

Лечение рубцовых стенозов гортани является весьма трудной задачей в оториноларингологии, потому что ткани органа очень склонны к формированию рубцов, даже если были проведены щадящие восстановительные операции. Процесс рубцевания можно затормозить, используя препараты из группы кортикостероидов. Важно вовремя купировать воспалительные процессы и омертвение.

Генерализированные инфекционные процессы нужно вовремя лечить. Если человеку врачи скорой помощи сделали верхнюю трахеотомию и коникотомию, ему очень скоро нужно сделать нижнюю трахеотомию, чтобы рана заживала. При рубцовом стенозе гортани усилия врачей должны быть направлены на то, чтобы естественное дыхание человека восстановилось как можно скорее, потому что этот фактор останавливает рубцевание, дает гортани нормально развиваться, позитивно влияет на восстановление нормальной речи больного.

Иногда проводят трахеотомию в профилактических целях людям с хроническим рубцовым стенозом гортани, потому что это вмешательство будет показано этому больному позже, но будет сделано в спешке, чтобы сберечь его жизнь. В части случаев такого плана врач назначает хирургическую операцию, чтобы восстановить нормальный просвет гортани.

Для удаления спаек или рубцовых мембран, которые локализируются голосовыми складками, делают диатермокоагуляцию, или же применяют хирургический лазер. Чаще всего после этой операции сразу же нужно развести голосовые связки пациента, применяя дилататор (например, дилататор Ильяченко).

Гортанные бужи делят на два вида: полые и сплошные. Часть из них нуждается в соединении с трахеотомическими трубками. Предварительно можно не проводить трахеотомию, если применять полые каучуковые бужи Шреттера, также подойдут металлические бужи (больших или меньших диаметров). Для помощи больному при рубцовом стенозе, который распространился на верхние отделы трахеи, нужно использовать удлиненные трахеотомические трубки.

Для лечения протяженных рубцовых стенозов гортани используется ларинготомия, затем рубцы органа удаляются. Поверхности, с которых удалили рубцы, начинают истекать кровью, потому их покрывают свободными эпидермальными лоскутами, которые крепятся при помощи специальных фиксаторов из каучука.

Специалистом Крыловым Б. С. была предложена пластика гортани при помощи несвободного лоскута слизистой оболочки, который мобилизируется из зоны гортаноглотки. Его устанавливают раздуваемым резиновым баллончиком.

Лечение рубцового стеноза гортани трудное и требует длительных усилий. Оно проходит месяцами и даже годами. Цель терапии при данной патологии: нормальное гортанное дыхание и закрытие трахеостомы. Важно не только хирургическое вмешательство, но и уход после операции, профилактика гнойных осложнений. Также имеют значение реабилитационные меры.

Прогноз

Прогноз разный в различных случаях. На него влияет скорость развития стеноза, его степень при обнаружении, возраст пациента, причины болезни. Если болезнь имеет вторичный характер, нужно лечить основное заболевание, и эффективность этого лечения определит прогноз рубцового стеноза гортани.

Серьезный прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах гортани, которые имеют причиной обширные хондроперихондириты дыхательного органа. В таких случаях больной может носить трахеостому всю оставшуюся жизнь.

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");