No Image

Свищевые ходы при остеомиелите

СОДЕРЖАНИЕ
2 просмотров
16 октября 2019

Хронический остеомиелит – это хронический воспалительный процесс, поражающий все элементы кости: костный мозг, надкостницу, компактное и губчатое вещество. Обычно становится исходом острого остеомиелита, реже наблюдается первично хроническое течение. Характерно чередование ремиссий и обострений. В фазе обострения наблюдаются симптомы общей интоксикации, боли, отек, гиперемия пораженного отдела и образование свищей. В фазе ремиссии симптомы сглаживаются или исчезают. Диагноз выставляется с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных рентгенографии и других исследований. Лечение чаще оперативное, производится секвестрэктомия, по показаниям выполняются реконструктивные вмешательства.

МКБ-10

Общие сведения

Хронический остеомиелит – хроническое воспаление кости. Обычно возникает после острого остеомиелита. Может поражать любую кость, однако чаще страдают длинные трубчатые кости. Отмечается преобладание больных с поражением нижних конечностей. Хронический остеомиелит выявляется у людей любого возраста и пола. Характерно длительное течение с чередованием обострений и ремиссий. Продолжительность ремиссий может колебаться от нескольких недель до нескольких лет.

Длительно существующее воспаление оказывает разрушительное влияние не только на кость, но и на другие органы. Пораженный сегмент может искривляться или укорачиваться, иногда в зоне воспаления формируется ложный сустав. Ограничивается подвижность соседних суставов, возникают контрактуры. При локализации очага в околосуставной зоне возможно развитие гнойного артрита. Свищи с постоянным гнойным отделяемым доставляют пациентам существенные неудобства, являются источником неприятного запаха, затрудняют общение, негативно влияют на карьеру и личную жизнь. У больных, много лет страдающих остеомиелитом, часто выявляются дистрофические изменения внутренних органов и амилоидоз почек.

Причины

Хронический остеомиелит может стать исходом любой формы острого остеомиелита. У детей преобладают хронические гнойные процессы, возникшие на фоне гематогенного остеомиелита. У взрослых первое место по распространенности занимает хронический посттравматический остеомиелит, который обычно развивается на фоне открытых переломов, но может возникать и после оперативных вмешательств по поводу закрытых повреждений кости (такой остеомиелит называют послеоперационным).

Хронический остеомиелит также часто развивается после огнестрельных переломов, сопровождающихся обширным повреждением тканей, разрушенных в результате прямого воздействия снаряда и образования зоны коммоции. Заживление таких ран всегда происходит через нагноение, что способствует формированию хронического гнойного очага в области поврежденной кости. Относительно редко встречаются хронические воспаления кости, обусловленные контактным распространением инфекции (из близко расположенной гнойной раны, флегмоны либо абсцесса).

Патогенез

Первично в очаге воспаления, как правило, действуют грамположительные гноеродные бактерии (стафилококки, пневмококки или стрептококки). По мере хронизации процесса грамположительная флора замещается грамотрицательной или дополняет ее, образуя микробные ассоциации. В посевах из очагов хронического остеомиелита могут обнаруживаться клебсиелла, вульгарный протей, кишечная палочка, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Вероятность перехода острого остеомиелита в хронический зависит от множества факторов, в числе которых общее состояние организма, наличие или отсутствие иммунных нарушений, особенности строения и кровоснабжения костной ткани, состояние системы кровообращения и т. д. Хронический остеомиелит чаще развивается у пациентов, страдающих от тяжелых соматических заболеваний и сочетанных травм, а также у ослабленных и истощенных больных. Большое значение имеет площадь поражения кости и окружающих мягких тканей.

Острый остеомиелит переходит в хронический спустя примерно месяц после появления первых симптомов. К этому моменту в кости формируются секвестры, начинается отторжение некротизированных тканей, образуются свищи. При отсутствии эффекта от лечебных мероприятий, проводимых в течение 1,5 месяцев с момента начала заболевания, можно говорить о хроническом гнойном воспалении кости. В последующем процесс протекает волнообразно, при этом частота и тяжесть обострений могут существенно варьироваться.

Симптомы хронического остеомиелита

В фазе ремиссии больной чувствует себя удовлетворительно. В пораженной области обычно сохраняется свищ с небольшим количеством гнойного отделяемого, однако признаки общей интоксикации отсутствуют. Иногда свищ закрывается. Местное воспаление слабо выражено, преобладают признаки хронического вялотекущего процесса. Мягкие ткани в зоне остеомиелитического очага уплотнены, кожа с багровым, реже – синюшным оттенком. При хроническом остеомиелите конечности пораженный сегмент, как правило, утолщен, может выявляться отечность дистальных отделов, обусловленная нарушениями крово- и лимфообращения.

Обострение напоминает стертую картину острого остеомиелита. У пациента повышается температура, появляется слабость, разбитость, боли в мышцах и другие симптомы интоксикации. Отек пораженного сегмента увеличивается. Кожа краснеет, болевой синдром становится более интенсивным. Возможно образование межмышечных флегмон, сопровождающееся ухудшением общего состояния и появлением интенсивных распирающих или дергающих болей, нарушающих сон пациента.

Мягкие ткани в области флегмоны становятся напряженными, местная температура повышается. В ряде случаев при пальпации удается определить участок флюктуации. Количество отделяемого по свищу увеличивается. Если в период ремиссии свищ закрылся, состояние больного улучшается после образования нового свища или нескольких свищей, которые могут формироваться как в непосредственной близости от гнойных очагов, так и на значительном удалении.

Диагностика

Основным инструментальным методом исследования при хроническом остеомиелите является рентгенография. На рентгенограммах определяются признаки разрушения кости в сочетании с элементами пролиферации. В области гнойного очага видна полость, часто выявляются секвестры в виде плотных теней с неровными контурами и сохраненным костным рисунком. Вокруг зоны воспаления определяются участки склероза. В фазе обострения возникает периостит, количество и характер периостальных наслоений зависят от давности и выраженности процесса.

Иногда из-за значительного склерозирования кости мелкие очаги на рентгенограммах не выявляются. Кроме того, рентгенография не позволяет оценить изменения мягких тканей, поэтому в сомнительных случаях больных дополнительно направляют на КТ кости и МРТ. Важной частью предоперационного исследования является фистулография, по результатам которой определяется объем и тактика оперативного вмешательства. Фистулография дает возможность увидеть направление свищевого хода, который нередко бывает извилистым и имеет сложную форму. При помощи этого исследования можно определить объем полостей, выявить связь свища с секвестром и т. д.

Лечение хронического остеомиелита

Лечение проводят специалисты в области травматологии и ортопедии. Лечебная тактика определяется в зависимости от состояния больного, выраженности, распространенности и стадии патологических изменений, а также наличия сопутствующих осложнений со стороны пораженного сегмента (ложные суставы, укорочение или грубая деформация конечности) и выраженности дистрофических изменений внутренних органов. В период обострения назначают антибиотики и средства для стимуляции иммунитета, осуществляют дренирование гнойных полостей при помощи специальных игл или катетеров.

Полости и свищи промывают растворами антибиотиков. Межмышечные флегмоны вскрывают и дренируют. Хирургические вмешательства выполняют после стихания острых воспалительных явлений. Проводится секвестрэктомия – полностью удаляются очаги некроза, грануляции и участки избыточного склерозирования. Свищевые ходы иссекают, основываясь на данных фистулографии. Осуществляют промывание операционной раны растворами антисептиков. После полного очищения раны оставшиеся костные стенки перфорируют, удаленные участки замещают костными трансплантатами.

В ряде случаев проводится более сложное, многоэтапное лечение хронического остеомиелита. При ложных суставах, укорочении и выраженной деформации может потребоваться остеотомия, резекция участка кости, не вовлеченного в патологический процесс и другие лечебные мероприятия. Для исправления угловых деформаций и удлинения пораженного сегмента конечности врачи-травматологи накладывают аппараты Илизарова.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от давности заболевания, объема поражения, состояния здоровья пациента и радикальности хирургического вмешательства. При свежих процессах и полном иссечении небольших очагов часто наблюдается полное выздоровление. При застарелом остеомиелите прогноз ухудшается из-за трофических изменений мягких тканей, обширной дистрофической перестройки кости, ухудшения местного кровоснабжения и неблагоприятного общего фона, обусловленного нарушением деятельности различных органов. Тем не менее, оперативное лечение показано даже в запущенных случаях, поскольку хронический гнойный процесс оказывает негативное влияние на все органы и может стать причиной серьезного ухудшения здоровья пациента. Профилактика включает предупреждение и адекватное лечение травм и заболеваний, которые могут стать причиной остеомиелита.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров. Проводят ультразвуковую санацию патологического очага через контактную среду 3-5%-ного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Курс лечения 14-21 день. Способ позволяет лизировать малые секвестры и санировать очаг воспаления. Это повышает эффективность лечения. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при консервативном методе лечения некоторых форм хронического остеомиелита при наличии малых секвестров.

В организме кость является единственной тканью с выраженной минеральной основой. Механическую прочность обеспечивают гидроксиапатит кальция и аморфный фосфат кальция. При гнойном воспалении кости (остеомиелите) пораженный участок лишается питания (кровообращения) и отмирает, происходит секвестрация. Биологическая часть секвестра лизируется, а оставшийся минеральный матрикс поддерживает хроническую инфекцию вследствие фиксации в свободных порах омертвевшего участка кости гноеродных микробов.

Клиническим проявлением болезни является гнойный свищ, который поддерживается тремя морфологическими субстратами: секвестром, гнойной костной полостью и патологическими грануляциями. Подавление воспалительного процесса при наличии секвестра сомнительно, так как выделяемая у больных остеомиелитом микрофлора полиантибиотикорезистентна. Кроме этого, снижение эффективности действия антимикробных средств связано с тем, что именно в очаге воспаления и некроза, особенно костного (секвестр), их концентрации всегда ниже, чем в общем кровотоке. Для усиления эффективности действия антимикробных средств и доставки препарата в очаг воспаления их назначают в сочетании с лечебными физическими факторами.

Читайте также:  Вакуумное упражнение для живота отзывы результаты

Наиболее эффективным физическим фактором, обладающим самостоятельным лечебным действием и потенцирующим действие химиопрепаратов является низкочастотный ультразвук (Николаев Г.И., Лощинов В.А., 1980). Кроме этого, ультразвук в оптимальном режиме обладает способностью стимулировать рост грануляций (Гаевский С.В., 1987).

Для консервативного лечения остеомиелита имеются строгие показания – отсутствие абсцедирования и некроза (Hoffer F.A., Emans J., 1996). В литературе описывается консервативное лечение только остеомиелита губчатых костей, поскольку особенности кровообращения в них препятствуют образованию секвестров и склерозированной костной полости. При этой локализации патологического процесса может быть эффективна изолированная антибиотикотерапия или ее сочетание с иммуномодуляторами.

Известен способ консервативного лечения начальной стадии острого гематогенного остеомиелита и при обострении локальной формы хронического остеомиелита ("Способ лечения остемиелита". Авт. св. 1122323 СССР, МПК: А 61 К 31/71, приор. от 26.05.82, публ. 07.11.84. Бюл. 41) путем введения в очаг воспаления в костной полости на расстоянии одна от другой двух игл специальной конструкции А. И. Сеппо. После удаления сверла через одну из них происходит самопроизвольное выделение содержимого костной полости за счет повышенного внутрикостного давления, а одновременно по другой проводят капельное введение растворов антибиотиков с последующим чередованием игл для отведения выделяемой из очага поражения жидкости и введения антибиотиков. При этом сокращаются сроки лечения и уменьшается травматичность вмешательства.

При наличии же секвестра этот способ лечения невозможен. Единственным способом традиционно применяемым при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием секвестра в настоящий момент является хирургический – оперативное удаление секвестра с радикальной обработкой костной полости.

Известен способ лечения хронического остеомиелита с дефектом кости (авт. св. 1503775 СССР, МПК: А 61 В 17/56, приор. от 16.01.87, публ. 30.08.89. Бюл. 32), где с целью сокращения сроков сращения кости вскрывают очаг воспаления, удаляют измененные ткани, а затем костный дефект заполняют костным регенератом, выращенным путем помещения деминерализованной кости в мышцу.

Однако при доступе к очагу воспаления неизбежно дополнительно повреждаются мягкие ткани и сосуды, происходит нарушение трофики окружающих тканей. Это может привести к формированию новых участков дефицитного кровообращения кости с последующей секвестрацией, то есть увеличивается риск рецидива. Кроме этого, общее состояние, сопутствующие заболевания и возраст больных часто ограничивают возможности радикального лечения, которое, к тому же, бывает не эффективно в 5-25% случаев (Кутин А.А. и соавт., 1996).

Наиболее близким к заявляемому, является способ, в котором используется раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты для ультразвуковой санации и восстановления проходимости зубных каналов (Cameron J.A. The choice of irrigant during hand instrumentation and ultrasonic irrigationof the root canal: a scanning electron microscope study.//Austral. Dental. Jorn. – 1995. – V. 40. – 2.-Р. 85-90). Очевидно этот эффект обусловлен растворением разрушенного дентина за счет связывания этилендиаминтетраацетатом (ЭДТА) ионов кальция – основы минерального компонента как дентина, так и кости. Будучи комплексоном, ЭДТА способен образовывать стойкие комплексные соединения с различными двухосновными и трехосновными металлами, в том числе и с ионами кальция (Машковский М.Д. Лекарственные средства: Изд. 12-е. – М.: Медицина, 1993. – Т. 2. – С. 227-228). Роль ультразвука в процессе очищения зубного канала объясняется усилением диффузии ЭДТА в ткани зуба, стимулированию процесса растворения поврежденного дентина и удалению микрочастиц разрушенных тканей.

Данный способ применяется в стоматологии, однократно, в очень ограниченных узких пространствах (в зубных каналах) и используется в виде дополнительной очистки зубных каналов, которые, как правило, обрабатываются механически. Хронический же остемиелит, особенно с наличием секвестров, является тяжелым длительным гнойным посттравматическим или послеоперационным осложнением, требующим курсовой санации и более длительного лечения.

В то же время, повышение эффективности лечения хронического посттравматического и послеоперационного остеомиелита продолжает оставаться актуальной проблемой травматологии и ортопедии в связи с тем, что при открытых переломах это осложнение встречается до 62,3%, а при плановых операциях на костных структурах – до 15%.

Все вышесказанное заставляет задуматься о необходимости поиска нового консервативного способа лечения хронического остеомиелита длинных трубчатых костей с наличием некроза костной ткани (секвестра), т.е. ликвидации морфологических субстратов, поддерживающих воспалительный процесс и в первую очередь секвестра.

Задача изобретения – разработка способа консервативного лечения свищевой формы хронического остеомиелита с наличием малых секвестров в патологическом очаге.

Поставленная задача решается тем, что в способе лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

Кроме того, раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Необходимо отметить, что ЭДТА является поверхностно-активным веществом, антиоксидантом, обладает антигиалуронидазной активностью. Снижая вязкость среды, облегчает, таким образом, проникновение препарата в очаг воспаления и потенцирует антимикробный эффект ультразвуковой обработки. Свойство ЭДТА подавлять перекисное окисление липидов, особенно важно при воспалении, которое сопровождается активацией свободнорадикального окисления. Параллельно в очаге гнойной инфекции нарушается проницательность межуточного вещества соединительной ткани, что связано с действием гиалуронидазы патогенных микроорганизмов. В этих условиях антигиалуронидазное и антиоксидантное действие ЭДТА обеспечивают его протективные свойства по отношению к тканям в очаге воспаления. Все перечисленное объясняет перспективность использования растворов ЭДТА с антисептиками для ультразвуковой санации очагов остеомиелита.

Предварительно была проведена серия экспериментов in vitro по разработке способа деминерализации секвестрированной костной ткани (удаленной у больных с хроническим остеомиелитом при секвестрэктомии) и нативной (кортикальной костной ткани, удаленной при резекции костного фрагмента у больных с деформацией длинных трубчатых костей, где оперативное вмешательство являлось необходимым этапом лечения).

В течение трехнедельной экспозиции осуществляли контроль за изменением массы, механической прочности и внешнего вида костных образцов (исходная масса 370-380 мкг), находящихся в растворах ЭДТА (1-5%). В качестве контроля деминерализующей способности выбранного "растворителя" (ЭДТА) использовали изотонический 0,9%-ный раствор хлористого натрия.

Обнаружено, что воздействие динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты на опытные костные фрагменты (секвестрированные и нативные) приводит к тому, что уже через 3-5 суток после нахождения в растворах, наружный слой костных фрагментов становился "бархатным", имелась тенденция к его размягчению. Механические свойства опытных костных фрагментов изменялись во время экспозиции от изначально плотнотвердой до мягкоэластичной консистенции к окончанию эксперимента.

Все это сопровождалось потерей массы как секвестрированных, так и нативных костных образцов (результаты эксперимента иллюстрируют графические изображения, где на фиг.1 отражена потеря массы секвестрированных фрагментов, а на фиг. 2 – нативных костных фрагментов). Увеличение концентрации растворов динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты ускоряет процесс декальцинации минерального каркаса костных фрагментов. Потеря массы секвестрированных костных фрагментов составила от 29,5% (при воздействии 1%-ного раствора) до 46,9% (при воздействии 5%-ного раствора), а здоровой кортикальной костной ткани – от 28,8 до 58,3% (соответствующих концентраций). Механическая прочность и внешний вид контрольных костных фрагментов, находящихся в изотоническом растворе, оставались без изменения.

Исходя из полученных изменений физических свойств опытных костных фрагментов, целесообразно использовать данный способ деминерализации костной ткани при консервативном лечении некоторых форм хронического остеомиелита.

Способ осуществляют следующим образом.

Свищевую форму хронического остеомиелита с наличием малых секвестров лечат консервативно, путем ультразвуковой санации с введением в очаг воспаления в костной полости водного раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты. Для этого используют ультразвуковой аппарат УРСК-7Н-18(22). Волновод, соответствующего диаметра (в зависимости от величины свищевого хода), помещают в свищевое отверстие. Одновременно с этим при помощи тупой иглы (используют систему для внутривенного вливания) в свищ подают 3-5% -ный водный раствор ЭДТА. Санацию низкочастотным ультразвуком с орошением данным раствором проводят в течение 3 мин в режиме 26,18-26,86 кГц при амплитуде колебания 0,05-0,06 мм. Эту процедуру проводят ежедневно во время перевязок после туалета кожных покровов в области свищевого хода. Заканчивают перевязку наложением повязки. Курс лечения длится 14-21 день. За это время происходит практически полная декальцинация мелких секвестров, их лизис или выход через свищевой ход, с одновременной санацией очага воспаления.

Пример 1. Больной Д., 52 лет (и.б. 2728), лечился в клиниках СарНИИТО по поводу хронического посттравматического остеомиелита нижней трети левой большеберцовой кости, которым страдает в течение 8 лет. Неоднократно производились оперативные вмешательства: фистулосеквестрэктомии, наложение аппарата Илизарова, остеотомии. Проводилось консервативное лечение, включающее санацию гнойных свищей путем введения в них различных антисептиков (раствора перекиси водорода, фурациллина, диоксидина, йодопирона), внутрикостную и внутримышечную антибиотикотерапию, физиотерапию (УВЧ, УЗ, лазеротерапию и т. д. ), общеукрепляющую терапию. Не смотря на проводимые лечебные мероприятия, стойкой ремиссии получено не было, продолжали функционировать свищи, беспокоили боли, гипертермия гектического характера, локальная гипертермия. Санация свищей была произведена при помощи обработки низкочастотным ультразвуком. Свищи были закрыты, но через 6 месяцев больного вновь стали беспокоить сильные боли распирающего характера, общая и местная гипертермия, нарушения функций нижней конечности из-за боли, отека мягких тканей, лимфостаза. Кожа на голени рубцовоизменена с синюшным оттенком, при пальпации неподвижна, спаяна с подлежащей костной тканью). На рентгенограммах левой голени определяют признаки хронического остеомиелита (секвестральную коробку, заполненную секвестрами различной величины: 2,51 см и множество мелких секвестров до 0,5 см в диаметре). Больной передвигается на костылях без нагрузки на левую нижнюю конечность. Произведено оперативное вмешательство: декомпрессия костномозгового канала и секвестральной коробки. Во время декомпрессии из костномозгового канала выделилось около 5,0 мл густого с резким запахом гноя, удален крупный секвестр (2,51 см).

Читайте также:  Крем от вывихов и растяжений

Для дальнейшей санации и удаления оставшихся мелких секвестров начато лечение предлагаемым методом. Ежедневно во время перевязок проводили ультразвуковую санацию с 3%-ным раствором ЭДТА: волновод соответствующего размера вводился в трепанационное отверстие на глубину до 3 см, одновременно подавался раствор ЭДТА и в течение 3 мин производилась обработка низкочастотным ультразвуком. После окончания процедуры накладывалась повязка с левомеколем.

На 5-е сутки отмечено, что во время обработки ультразвуком из трепанационного отверстия вместе с отходящим раствором ЭДТА начали выходить мелкие крошковидные секвестры размягченной консистенции и размером до 0,5 см в диаметре. Отхождение секвестров прекратилось на 10-е сутки после начала лечения предлагаемым способом. Через три недели от начала лечения уменьшился отек мягких тканей, боли исчезли, отделяемого не было, на коже, в области свищевого отверстия, образовалась сухая корочка. Воспалительный процесс купирован, ультразвуковая санация прекращена. Больной начал ходить с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость.

Пример 2. Больной Л., 50 лет (и.б. 3004), находился на лечении в СарНИИТО по поводу хронического остеомиелита левой таранной кости свищевой формы, которым больной страдает в течение двух лет. В области левой стопы определяется отек мягких тканей, кожные покровы синюшного цвета, по тыльной наружной поверхности в проекции таранной кости имеется свищевое отверстие диаметром 0,3 см со скудным гнойным отделяемым. На рентгенограммах и фистулограммах таранной кости определялось множество мелких секвестров размерами 0,3-0,4 см, свищевой ход извитой, диаметром 0,3 см, длиной 5 см. Ранее проводимое лечение, включающее неоднократные оперативные вмешательства (ревизию свища, секвестрэктомию), введение в свищевой ход растворов антисептиков (диоксидин, перекись водорода и т.д.); антибиотикотерапия и физиотерапия желаемого эффекта не дали – свищ продолжал функционировать. При бактериологическом исследовании отделяемого свища выделен полиантибиотикорезистентный Staphylococcus aureus.

Начато лечение предлагаемым способ. Ежедневно во время перевязок волновод ультразвукового аппарата, соответствующего диаметра, помещался в свищевое отверстие. Одновременно с этим, при помощи тупой иглы в свищ подавался 5%-ный раствор ЭДТА. В течение 3 мин, проводилась низкочастотная ультразвуковая санация с медленным орошением данным раствором. На пятые сутки из свища выделилось несколько мелких секвестров размером примерно 0,1-0,3 см в диаметре. Выделение мелких размягченных крошковидных секвестров отмечалось во время перевязок в течение 10 дней. Лечение ультразвуком с применением раствора ЭДТА продолжалось в течение трех недель. К этому времени гнойное отделяемое сменилось на серозное, диаметр и длина свищевого хода уменьшились, выходное отверстие свища – 0,1 см в диаметре. При бактериологическом исследовании патогенной флоры не выделено. Отек стопы значительно уменьшился. По окончании курса процедур свищевое отверстие покрылось сухой корочкой. На рентгенограмме левой стопы секвестров в таранной кости не обнаружено, определяются признаки начинающегося склерозирования таранной кости. Больной ходит, нагружая левую нижнюю конечность, пользуясь дополнительной опорой на трость. В течение года отмечается стойкая ремиссия.

Способ применен при лечении 5 больных с хроническим остеомиелитом свищевой формы с наличием малых секвестров. Из раневого отделяемого выделялась полиантибиотикорезистентная микрофлора. Предлагаемый способ позволяет успешно консервативно лечить хронический остеомиелит с наличием малых секвестров за счет их декальцинации и лизиса, способствующих локальной внутрикостной санации очага воспаления, происходящей параллельно с ростом здоровых грануляций, и закрытию свища без оперативного вмешательства.

Медико-экономическая эффективность предлагаемого способа заключается: – в успешном консервативном лечении хронического остеомиелита с наличием малых секвестров; – в снижении риска распространения госпитальной инфекции; – в сокращении сроков пребывания больных в стационаре на 10-14 дней; – в снижении расходов на лечение на 10-15 тысяч рублей в расчете на одного больного; – в возможности использования данного способа лечения хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, в дальнейшем, и в амбулаторных условиях.

1. Способ лечения свищевых форм хронического остеомиелита с наличием малых секвестров, включающий ультразвуковую санацию, отличающийся тем, что в качестве контактной среды используют 3-5%-ный раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты при курсе лечения 14-21 день.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что раствор динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты используют местно, непосредственно в очаге воспаления.

Остеомиелит – это воспалительное заболевание костной и окружающих ее мягких тканей, возникающее из-за поражения их гноеродными бактериями. Как правило, в процесс вовлекаются все структуры кости – непосредственно костная ткань (развивается остит), надкостница (периостит) и костный мозг (миелит). Болезнь может носить и острый, и хронический характер. В некоторых случаях она развивается стремительно и в короткие сроки приводит к гибели больного. Как раз поэтому всем важно знать, почему и как развивается остеомиелит, по каким признакам узнать это заболевание, а также о принципах его диагностики и лечения. Именно эти вопросы и будут освещены в нашей статье.

Виды, причины и механизмы развития болезни

В зависимости от условий возникновения остеомиелит делят на:

Первичный остеомиелит также называют гематогенным. При этой форме заболевания бактерии попадают в кость с крово- или лимфотоком из расположенных удаленно очагов инфекции.

Вторичный же возникает после травмы, и второе название его – посттравматический. Фоновым заболеванием для вторичного остеомиелита может стать огнестрельное ранение, открытый перелом и даже операции на костях. Как правило, риск развития гнойного процесса в кости резко повышается при недостаточной хирургической обработке раны или полном отсутствии таковой, а также если в ране имеются осколки кости, крупные гематомы, какие-либо инородные тела или разможженные мягкие ткани – все эти факторы препятствуют физиологическому заживлению поврежденных тканей и способствуют развитию в них инфекции.

По характеру течения патологического процесса остеомиелит разделяют на острый и хронический. В большинстве случаев болезнь дебютирует остро, а при отсутствии своевременного адекватного лечения со временем хронизируется. В отношении посттравматического остеомиелита хронизация процесса наступает через 1-1.5 месяца после перелома кости – гнойное воспаление локализуется в участке перелома и поддерживается отломками кости.

Существуют и первично-хронические формы заболевания:

  • альбуминозный остеомиелит Оллье (характеризуется скоплением в участке поражения богатой белком альбумином серозной жидкости);
  • абсцесс Броди (единичная полость округлой формы, локализованная в теле большой берцовой кости; свищи и участки некротизированной ткани среди здоровых (секвестры) для этого вида остеомиелита не характерны);
  • склерозирующий остеомиелит Гарре (особенностью данной формы заболевания является воспаление надкостницы (остит) тела кости и закрытие просвета костномозгового канала; визуально кость в области патологического процесса увеличивается в диаметре – выглядит веретенообразно).

Что касается возбудителей остеомиелита… Доказано, что вызвать развитие гнойно-некротического процесса в кости может абсолютно любой вид гноеродных бактерий. В случае первичного остеомиелита наиболее частым его возбудителем является золотистый стафилококк. При вторичной форме болезни (посттравматическом остеомиелите) практически всегда обнаруживаются ассоциации (не один, а сразу несколько) микроорганизмов.

Симптомы

В 9 из 10 случаев острый первичный остеомиелит поражает детей, особенно мальчиков, в том числе новорожденных. Как правило, процесс затрагивает большеберцовую или бедренную кости.

Начинается заболевание внезапно – вскоре после травмы, переохлаждения, перенесенной ангины или других острых инфекционных заболеваний человек вдруг ощущает интенсивную боль в пораженной области, у него резко повышается температура тела. Постепенно ткани над очагом воспаления отекают, кожа приобретает розовый цвет. Пальпация этого участка тела резко болезненна.

Следующий этап – гнойное расплавление мягких тканей: гнойные массы распространяются за пределы кости, формируя межмышечные флегмоны. Эти затеки гноя зачастую открываются вдали от первичного очага воспаления гнойными свищами.

Если патологический процесс изначально расположен в близости от сустава, при отсутствии своевременно начатого лечения поражается и он – формируется гнойный артрит (интенсивная боль, покраснение, отек сустава, нарушение его функции).

Движения в пораженной конечности резко болезненны, больной стремится придать ей вынужденное – то, в котором он меньше всего ощущает боль – положение.

Гнойные массы в очаге постепенно накапливаются и через 2-3 недели с момента дебюта заболевания они могут стать причиной патологического перелома.

Читайте также:  Аптечка первой помощи для офиса

Выделяют 2 формы острого гематогенного остеомиелита – локальную и генерализованную; они очень различаются по клиническому течению. По частоте встречаемости преобладает локальная форма заболевания, при которой местные изменения над очагом поражения превалируют над общими (если бы не боль и нарушение функции пораженной конечности, пациент чувствовал бы себя вполне нормально – признаков интоксикации организма у него как таковых и нет). До трети случаев местного остеомиелита трансформируются в хроническую форму.

Для генерализованного острого остеомиелита характерно острое начало и крайне тяжелое течение болезни. Симптомы общей интоксикации организма ярко выражены – в ряде случаев развивается даже септический шок. При исследовании крови таких пациентов в ней обнаруживаются бактерии, то есть имеет место бактериемия.

Наиболее страшной является токсическая форма острого остеомиелита. Она молниеносно прогрессирует, и уже в первые сутки болезни человек погибает.

Еще одной разновидностью является септикопиемическая форма. Отличает ее от других видов болезни поражение двух или более костей и образование гнойных очагов в удаленно расположенных внутренних органах и полостях (бактерии попадают туда с током крови). К сожалению, болезнь часто приводит к летальному исходу.

В результате несвоевременной диагностики и/или неадекватного лечения острый остеомиелит трансформируется в хронический. Развивается эта форма заболевания примерно через 2 месяца после травмы или дебюта первичного остеомиелита. Патоморфологическими изменениями в данном случае являются:

  • остеомиелитическая полость, наполненная гноем;
  • секвестры (участки омертвевшей ткани среди здоровой);
  • гнойный свищ, который открывается на поверхности кожи.

Протекает хронический остеомиелит волнообразно – с чередованием периодов ремиссии и обострения. Длительность фазы ремиссии в разных случаях болезни различна и составляет от нескольких недель до десятков лет. Фаза обострения клинически протекает сходно с местной формой острого первичного остеомиелита – с отсутствием общей симптоматики, жалобами на боли в очаге поражения, покраснением и отечностью тканей над ним, выделением гнойных масс из свищевого канала.

Принципы диагностики

Очень важно диагностировать острый гематогенный остеомиелит своевременно – в первые двое суток с момента появления первых симптомов болезни. На данном этапе имеет значение правильная реакция больного на свое самочувствие – обращение за медицинской помощью сразу, как только он заметит ухудшение состояния в виде вышеописанных симптомов. Второй момент – настороженность врача, к которому обратится больной относительно возможного остеомиелита.

На основании симптомов болезни, данных анамнеза заболевания, жизни и результатов объективного обследования врач заподозрит эту патологию и направит пациента на дообследование, которое может включать в себя такие методы:

  • диагностическая пункция (прокол кости в области места поражения, измерение температуры внутри кости и на ее поверхности, измерение давления в костномозговом канале, взятие костного мозга для последующего микроскопического и бактериологического исследований; при остром остеомиелите из пункционной иглы будет получен гной, вытекающий под высоким давлением);
  • рентгенография пораженной кости;
  • тепловидение;
  • кожная термометрия;
  • радиоизотопное сканирование.

С целью диагностики хронического остеомиелита больному могут быть назначены:

  • рентгенография пораженной кости;
  • если есть наружный свищ – фистулография (заполнение свищевого хода рентгеноконтрастным веществом с последующей рентгенографией);
  • бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого из свища, костного мозга и отпечатков раны;
  • иммунологические методы диагностики (применяют у лиц с сепсисом);
  • УЗИ пораженной области (с целью обнаружения скопления жидкости);
  • ангиография (с целью обнаружения участков, лишенных кровоснабжения);
  • радионуклидные исследования (позволяют диагностировать болезнь своевременно, уточнить расположение, степень тяжести и характер распространения воспалительного процесса);
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография (информативные методы, позволяющие определить локализацию, размеры, распространение, характер патологических изменений).

Максимальная диагностика очень важна, поскольку на основании ее результатов врач планирует оптимальную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика

Остеомиелит, как острый, так и хронический, имеет сходные клинические проявления с некоторыми другими заболеваниями. Проведение дифференциальной диагностики имеет важнейшее значение, поскольку тактика лечения при неправильно выставленном диагнозе будет неверна, а значит, шансы на выздоровление пациента уменьшатся.

Острый остеомиелит следует отличать от:

  • артритов (в том числе аллергического и ревматоидного);
  • первичной межмышечной флегмоны;
  • гематомы, которая нагноилась;
  • прогрессирующей эпифасциальной гангрены;
  • злокачественных новообразований кости и мягких тканей конечности.

Хронический остеомиелит протекает сходно с:

  • новообразованиями кости;
  • туберкулезом кости;
  • фиброзной остеодисплазией;
  • остеохондропатией.

Тактика лечения

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после установки диагноза и проводиться в хирургическом стационаре. Оно комплексное, включающее в себя консервативные мероприятия (местные и общие), хирургическое вмешательство и физиотерапию.

Консервативное лечение

При локальных формах острого гематогенного остеомиелита применяют местное лечение – нанесение на область поражения противовоспалительных мазей, сорбентов, протеолитических ферментов и прочих препаратов, введение антибиотиков.

В случае генерализованной формы заболевания или при обширных травматических повреждениях проводят интенсивную детоксикационную (внутривенные вливания реополиглюкина, физраствора и других средств), иммунную (введение специфических сывороток) и антибактериальную (введение антибиотиков широкого спектра действия или, если выявлен возбудитель, препаратов, эффективных против него) терапию.

Хирургическое лечение

Острый гематогенный остеомиелит требует проведения оперативного вмешательства в ранние сроки, чтобы снизить давление в костномозговом канале, устранить из него инфекционный фактор, чем предотвратить генерализацию процесса или прогрессирование этого состояния. Основной метод операции – щадящая декомпрессионная остеоперфорация: делают несколько проколов в кости, через которые в область воспаления вводят дренажи – по ним выводят из очага гной и промывают его растворами антибиотиков и антисептиков.

Хирургическое лечение хронического остеомиелита включает в себя иссечение нежизнеспособных тканей, обработку раны антибиотиками и антисептиками, дренирование раны, костную пластику и пластику мягких тканей, установку катетера в артерию близ очага поражения для последующего введения через него антибиотиков.

Физиотерапия

Лечение остеомиелита физическими факторами преследует такие цели:

  • устранить воспалительный процесс;
  • активизировать восстановительные процессы в кости;
  • ускорить образование секвестров;
  • снизить чувствительность организма к воздействию бактерий;
  • стимулировать иммунитет.

Чтобы снизить активность воспалительного процесса, больному назначают:

Применяют эти методики как при местном остеомиелите, так и в послеоперационном лечении других форм этого заболевания, но обязательно при наличии пути оттока гноя (свища) и исключительно в комплексе с системной антибиотикотерапией.

С целью ускорить процессы репарации и регенерации используют:

  • электрофорез препаратов, улучшающих обмен веществ, и витаминов;
  • электрофорез хлорида кальция (применяют при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии);
  • магнитотерапию высокочастотную;
  • ультразвуковую терапию;
  • аппликации озокерита и парафина;
  • пелоидотерапию.

Чтобы расширить сосуды в области поражения, применяют электрофорез вазодилататоров.

Улучшают обменные процессы в соединительной ткани:

  • сероводородные и радоновые ванны;
  • пелоидотерапия (используют метод в фазе ремиссии хронического остеомиелита с наличием свищей или без них, в виде аппликаций);
  • электростимуляция чрезкожная (накладывают электроды в точках проекции или выхода нервов, которые иннервируют область поражения, либо же по бокам позвоночника в подходящем сегменте);
  • ультразвуковая терапия (стимулирует синтез коллагена, образование грануляций и зарастание свищевых ходов; применяется в стадии ремиссии).

Чтобы снизить активность свертывающей системы крови, при хроническом остеомиелите в фазе ремиссии, при условии, что гнойное отделяемое отсутствует, применяют магнитотерапию низкочастотную.

С целью активизации иммунной системы больному назначают:

  • лазерное облучение крови;
  • магнитотерапию высокочастотную области тимуса;
  • электрофорез иммуномодулирующих препаратов;
  • СУФ-облучение в субэритемных дозах;
  • гелиотерапию.

Чтобы быстрее избавить организм от бактериальных токсинов, больному рекомендуют питье хлоридно-натриевых гидрокарбонатных минеральных вод (Боржоми, Ессентуки №4 – по 200 мл трижды в день до исчезновения симптомов интоксикации).

Для улучшения снабжения пораженных тканей кислородом используют:

  • озоновые ванны;
  • оксигенобаротерапию.

Противопоказаниями к лечению остеомиелита физическими факторами являются:

  • абсцессы при отсутствии пути оттока гноя;
  • септикопиемия;
  • выраженная интоксикация и высокая температура тела.

Санаторно-курортное лечение

Лица, страдающие острым (в стадии выздоровления) и хроническим (в фазе ремиссии) остеомиелитом, могут быть направлены на лечение в бальнео- и климатолечебные санатории – Пятигорск, Сочи, Баден-Баден, Цхалтубо и другие.

При хроническом остеомиелите с инородным телом или крупными секвестрами в очаге санаторно-курортное лечение противопоказано.

Заключение

Остеомиелит бывает острым и хроническим. Острый может протекать по-разному – иногда он ограничивается исключительно местным процессом, но в ряде случаев генерализуется и даже становится причиной смерти больного. Хроническая форма заболевания доставляет множество неприятностей больному, поскольку свищи с гнойным отделяемым – это и косметический дефект, и очаг хронической инфекции.

Лечение остеомиелита должно быть начато сразу же после постановки диагноза и включать в себя прием медикаментов, хирургическое вмешательство и терапию физическими факторами. Как самостоятельный метод физиотерапия при остеомиелите не применяется, однако в комплексе с другими видами лечения она дополняет их, потенцируя эффекты.

Самолечение остеомиелита недопустимо и может закончиться плачевно. При обнаружении у себя или у своих близких симптомов, описанных выше, пожалуйста, не медлите, а обращайтесь за помощью к специалистам.

Программа «Будьте здоровы» на тему «Остеомиелит»:

Детский хирург А. И. Сумин рассказывает об остром гематогенном остеомиелите:

Комментировать
2 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");