No Image

Свободная пересадка кожи

СОДЕРЖАНИЕ
9 просмотров
16 октября 2019

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кож­ной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент пред­ставляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко – ксенопластика.

Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются на­личие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см 2 ) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изо­лированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпи­дермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересад­ка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия ткане­вых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторич­ной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторож­ным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному раз­резу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за

ГЛ В \ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными шва­ми. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают рас­щепленным кожным лоскутом.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собст­венно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Од­ним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возмож­ность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппа­ратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позво­ляет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Дру­гим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донор­ского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может слу­жить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного ло­скута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет со­кращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта спо­собность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат – дерматом. В настоящее время приме­няют две конструктивные системы дерматомов – ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор транс­плантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет тех­нических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дермато­мов предусматривает использование специального клея для фиксации за­бираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).

После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают сте­рильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. За­живление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия воло­сяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, по­этапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Приживление свободных кож­ных лоскутов происходит в несколь­ко этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает при­липание трансплантата к гранулиру­ющей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тка­невой жидкости обеспечивает под­держание должного уровня клеточ­ного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лос­куты имеют еще одно преимущество – заживление происходит без обра­зования келоидных рубцов и с мини­мальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее на­ступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в

Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики

/уууу^у

Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики

ГПВ \ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯИР^ РГИЯ

собственные сосуды трансплантата. Приживление и наступает в интерва­ле 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивает­ся к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь пророс­ших капиллярах устанавливается в одном направлении.

Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интер­вале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается боле­вая и тепловая чувствительность

На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:

L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезви­ем с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким сло­ем трансплантаты диаметром 0,3-0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпи­дермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 су­ток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)

2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и дли­ной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрыва­ют область дефекта кожи на 6-10 суток.

3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоску­тов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забира­ют во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на рас­стоянии 0,3 – 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выгля­дит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свиде­тельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

5. Способ Дегласа. Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш’шпи 1-1,5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор­
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос­
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до­
статочно обширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстедта-Ушюона. Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую­
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су­
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де­
гласа.

7. Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна­
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс­
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла­
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан­
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле­
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква­
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе­
реносят на ожоговую поверхность.

8. Метод Mowlen-Jackson, или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса­
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра­
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз­
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо­
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна­
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих

В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-

ГЛ В V \ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Читайте также:  Пиво при похудении отзывы

ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожого­вой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, ког­да антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплан­тации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)

1.2. ПЛАСТИК КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ

При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирую­щей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два вариан­та подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудис­тым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно ко­жи.

Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хоро­шо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дре­нажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонко­го (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пе­ресаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в ран­нем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосу­дистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.

Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем соб­ственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в те­чение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения кон­такта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.

ГЛАВА XVIIIВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ

Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возника­ют ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный де­фект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты сани­рованный очаг хронического остеомиелита и др ). В целях ликвидации де­фекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани за­полняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.

Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Поро­говым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию сто­пы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пласти­ка используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.

Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несво­бодная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способ­ность организма реципиента и качество подготовки ложа для транспланта­та. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость би­ологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пере­садки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты ко­стной ткани.

Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начи­нается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепен­но этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа транс­плантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сег­мента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения до­полнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как прави­ло, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.

ГЛ ВА Х Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого заморажива­ния при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплан­таты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года по­сле операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополни­тельных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.

Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефек­та сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью ис­пользуют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы ши­роко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстано­вить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пла­стический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение кото­рыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой со­судистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.

Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто при­меняются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосу­дов оказалась непригодной для клинического использования из-за разви­тия поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневриз­мы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для кор­рекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций явля­ется то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вме­шательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-

ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут та­ким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному крово­току. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уп­лотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.

Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заклю­чается в сближении концов последнего, причем оптимальным является со­единение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1,5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голе­ни. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались не­пригодными для этих целей (рис. 10).

Еще одним видом пласти­ческих операций на нервах в целях восстановления функ­ции является невролиз – осво­бождение нерва от сдавливаю­щих его рубцовых тканей.

При изолированном пара­
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации – пересечение и подши­
вание дпстального конца пора­
женного нерва к функциональ­
но способному (при пересече­
нии n.radialis его периферичес­
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва

ГЛАВА Will.BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ

Пересадка кожи после ожога и других повреждений кожного покрова имеет определенные показания и противопоказания, определяющие то, какому пациенту она может быть выполнена. Перед проведением пластики больного осматривает врач, определяет подходящий тип пересадки, объем вмешательства и назначает вспомогательную лечение.

Общая информация

Дерматопластика — это хирургическое вмешательство, в процессе которого больному проводят замену кожного материала на его собственные или донорские ткани. Чаще вмешательство применяют при лечении ожогов и обширных ран.

Существует несколько основных видов кожной пластики, основными из которых является свободная и несвободная пересадка. Методики отличаются друг от другом техникой выполнения, а также показаниями к своему проведению.

Вмешательства выполняются больным любого возраста. Материал для пересадки получают из трех источников:

  • кожа человека, в том числе самого пациента;
  • дермальный покров животных, после его предварительной подготовки;
  • искусственные материалы, сочетающие в себе биологические полимеры и клеточные элементы.

Тип материала выбирают в зависимости от клинических показаний и доступности методов. Наиболее часто дерматопластика ран основывается на свободной пересадке кожи.

Основные показания и противопоказания

К показаниям для пересадки относят следующие состояния:

  • ожоговые и другие термические повреждения кожного покрова;
  • травматические раны;
  • дефекты после хирургического удаления рубцовых образований, опухолей и пр.;
  • диабетическая стопа, сопровождающаяся язвенными дефектами, плохо поддающимися лечению консервативными методами;
  • операции по поводу лечения пороков развития рук и ног, а также слоновости.
Читайте также:  Крема от пятен после прыщей

Кожная пластика — «золотой стандарт» лечения ожоговых повреждений. Своевременная пересадка кожного покрова или использование искусственного раневого покрытия позволяет предупредить инфицирование раны, потерю плазмы, а также улучшить долгосрочные результаты терапии.

Хирургические вмешательства противопоказаны в случаях наличия у больного декомпенсации соматических болезней, повышения температуры тела или инфицирования раны. Операцию откладывают до устранения указанных состояний.

Классификация вмешательств

В клинической практике используют несколько видов классификаций проводимых операций. Основной из них является выделение типов пересадки в зависимости от материала:

  • Аутодермопластика, т. е. использование тканей самого больного. Проводят у пациентов, имеющих дефекты кожи до 35-50% от общей площади тела. Со здорового участка спины или ноги с помощью дерматома срезают тонкий слой кожного покрова, который и используют для закрытия раны.
  • Аллодермопластика основывается на применении донорских материалов другого человека, животного или синтетического происхождения. Операция может проводится пациентам, имеющим повреждения кожи более 50% или при наличии противопоказаний к аутодермопластике.
  • Применение клеточных продуктов, состоящих из биологических материалов и клеток самого больного. Выполняется в небольшом количестве лечебных заведений, имеющих крупные научные подразделения.

По срокам проведения выделяют первичную и вторичную пересадку кожи. В первом случае трансплантацию осуществляют при госпитализации больного, не дожидаясь начала регенеративных процессов в дерме. Вторичная пластика проводится через 5-7 дней лечения, когда в ране начинается формироваться грануляционная ткань, представленная незрелыми соединительнотканными структурами.

В хирургии выделяют два типа дерматопластики: свободную и несвободную.

  • При свободной, кожный лоскут полностью переносят с донорского места на рану.
  • При несвободной — участок кожи имеет питающую ножку, позволяющую улучшить лечебный эффект.

В зависимости от техники проведения хирургического вмешательства и формы донорского фрагмента врачи различают несколько десятков операций.

Подготовка пациента

Улучшить эффективность лечения возможно с помощью правильной подготовки больного и кожного дефекта. Пациента обследуют на предмет сопутствующих заболеваний внутренних органов, а также инфекционных очагов. Перед проведением оперативного вмешательства необходимо устранить острые инфекционные процессы и декомпенсированные болезни сердца, сердечно-сосудистой и других систем.

Раневой дефект на коже очищают от поврежденных и разрушенных тканей. Хирурги тщательно удаляют нежизнеспособные тканевые элементы. Это снижает риск отторжения трансплантатов и улучшает прогноз на выздоровление. Иссечение некротизированной ткани осуществляют хирургическим методом.

В процессе подготовки к свободной или несвободной кожной пластике назначают общеукрепляющее лечение: физиотерапевтические процедуры, применение витаминов и др. Используют антибактериальную терапию для профилактики раневой инфекции и гнойных осложнений. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия из группы пенициллинов, цефалоспоринов и т. д.

Проведение операции

Выбор метода хирургические вмешательства для лечения кожных повреждений осуществляет лечащий врач после обследования пациента.

Свободная пластика

Может проводится полнослойным или расщепленным кожным лоскутом. К преимуществам относят хороший косметический эффект, в связи с чем операцию проводят на лице и открытых участках тела. Также полнослойные лоскуты пересаживают на кожу в области крупных суставов или большой механической нагрузки.

Говоря о том, как делают пересадку кожи свободным методом, врачи упоминают пластику по Джанелидзе. При данной процедуре у пациента со здорового участка тела (наружная поверхность бедра, спина) срезают фрагменты кожи до 0,5 см в глубину. Отделив их от подкожной клетчатки, производят разрезы до 1 см в длину в шахматном порядке. Это позволяет использовать небольшие по площади донорские лоскуты для закрытия больших кожных дефектов. Фиксацию трансплантатов проводят с помощью временных швов.

Методы свободной пересадки кожи: I — схема показывает толщину срезов кожи (А — тонкий срез; Б — срез средней толщины или расщепленный; В — срез во всю толщу); II — взятие лоскута по Тиршу; III и IV — пластика кожи по Янович-Чайнскому

Если от момента скальпирующей травмы прошло 3-8 часов, кожный лоскут может быть помещен на место дефекта. Его очищают от попавшей грязи, а со стороны эпидермиса обрабатывают йодом. Хирург фиксирует края лоскута хирургическими швами. Этот метод получил название кожной пластики по Красовитову.

Помимо указанных видов операций с применением полнослойного лоскута, возможна его трансплантация с ампутированных частей тела или с одновременной пластикой донорского ложа.

Пластика расщепленным кожным лоскутом проводится по Тиршу. Операция начинается с того, что участок кожных тканей берут с помощью дерматома, бритвы или ножа Гамби. При этом лоскут состоит не из цельной кожи, а из эпидермиса с тонким слоем дермы. Для увеличения площади полученного трансплантата в нем делают отверстия через каждые 2-3 см. Донорское место после пересадки обрабатывают дезинфицирующим раствором и покрывают покрытием на основе биологических полимеров, например, коллагена.

Несвободная пластика

Выделяют два варианта: местными тканями или участками кожи, расположенными на удалении от первичной раны. В первую группу входит несколько десятков типов операций, отличающихся друг от друга техникой взятия донорского кожного покрова. Второй вариант подразумевает создание лоскутов на питающей ножке, которые предотвращают некроз и отторжение участка трансплантата. Несвободный вариант пластики имеет ряд преимуществ — высокий уровень приживления донорского материала и возможность выполнения пациентам различных возрастных групп. К недостаткам относят длительность госпитализации больного и невозможность проведения операции при обширных дефектах кожи.

Кожная пластика местными тканями включает в себя следующие варианты оперативных вмешательств:

  1. При частичном отторжении участка трансплантата в результате травматического воздействия, хирург возвращает его на место и пришивает временными швами.
  2. К операциям с перемещением кожного лоскута относят вмешательства по Шимановскому, по Лимбергу и индийскую пластику при вращении лоскута. Эти варианты применяются при кожных дефектах небольших размеров.

В отдельную группу хирурги выделяют методы с перемещением лоскута. Классический пример операции — пересадка кожи по Филатову. В этом случае фрагмент ткани со здорового участка тела частично отделяется при сохранении питающей сосудистой ножки. Врач переносит его на очищенную от некротизированных тканей рану и пришивает. К методам с перемещением лоскута относят итальянский способ, применяемый для пластики носа. Откуда берут кожу в этом случае? Дермальный фрагмент с ножкой отделяют на плече. Аналогичной процедурой является перекрестная кожная пластика, используемая для лечения ожогов на кистях.

Пластика кожным лоскутом на ножке индийским (А) и итальянским (Б, В) методами

Комбинированные методы основываются на использовании свободного и несвободного способа. Их проводят при сложных дефектах кожи: термических ожогах различной глубины, химических ожогах и др.

Реабилитационный период

Процессы регенерации кожи после пересадки зависят от качества проводимой реабилитации. Специалисты отмечают, что восстановление дермы и эпидермиса проходит 3 последовательных этапа:

  1. Адаптивные изменения в пересаженной ткани. Фрагменты, полностью или частично лишенные кровоснабжения, адаптируются к новым условиям и начинают контактировать с раневым дефектом. Этот этап продолжается 2-3 дня.
  2. Период регенерации. Продолжается до 3 месяцев. Пересаженные ткани полностью адаптированы и начинают заменяться на новые. Клетки активно размножаются и синтезируют белки соединительной ткани.
  3. Этап стабилизации характеризуется восстановлением нормальной структуры кожного покрова. Он приобретает физиологическую пигментацию и эластичность. В течение 6-18 месяцев участки с пересаженной кожей не отличить от соседних.

Сколько прирастает кожа после дермопластики?

Врачи отмечают срок в 7-10 дней. В этот период больному требуется специальный уход. Раневую повязку необходимо менять каждый день после стихания острого воспалительного процесса. Процедуру производит медицинская сестра или хирург в условиях стерильной перевязочной. Для ускорения приживления и профилактики осложнений используют ряд лекарственных препаратов:

  • антибактериальные средства (Амоксициллин, Азитромицин, Цефепим и др.) уменьшают риск развития бактериальной инфекции в ране и снижают вероятность отторжения в раннем послеоперационном периоде;
  • антиоксиданты (Токоферол, Дигидрокверцетин и пр.) улучшают состояние клеток в области раневого дефекта и ускоряют их регенерацию.

Любые медикаментозные препараты назначает только лечащий врач. Лекарственные средства имеют определенные показания и противопоказания к своему использованию, что необходимо учитывать в процессе лечения. Вне острого процесса и при отсутствии повышенной температуры тела, специалисты назначают физиотерапию. Местное воздействие электрическим током, магнитным полем и ультразвуком улучшает процессы восстановления.

Приживление донорской ткани

Сколько времени заживает кожный покров?

В среднем, на приживление пересаженного лоскута необходимо 1-2 недели. У некоторых пациентов с сопутствующими болезнями (при буллезном дерматите, сахарном диабете и др.) процесс приживления затягивается до нескольких месяцев.

В первую неделю после проведения операции с перемещением кожного лоскута перевязки не проводят. Это время необходимо для адаптации пересаженной ткани и начала процессов регенерации. Обработку раны при перевязках начинают с 7-10 дня при наличии показаний. Скопление экссудата является показанием к полной смене повязки. Если же экссудата и лихорадки нет, то проводят частичную перевязку с заменой верхних бинтов.

Читайте также:  Сахарный диабет не заживает рана на ноге

Прижившая кожа после пересадки

Через 12-14 дней от момента пересадки трансплантата он полностью срастается с кожным покровом.

Как выглядит кожа после пересадки?

Она имеет бледный оттенок и отличается от здоровых участков. В течение нескольких месяцев кожный покров приобретает нормальный цвет.

Повторная обработка раны проводится при наличии гноя. Гнойное отделяемое механически отодвигает трансплантат и создает неблагоприятные условия для процессов регенерации. Промывание раневого дефекта растворами антисептиков позволяет предупредить указанные осложнения.

Необходимый уход

При лечении обширных ран и небольших дефектов, для улучшения восстановления кожного покрова, пациенту следует придерживаться врачебных рекомендаций:

  • регулярно приходить на перевязки и посещать врача для осмотра области пересадки трансплантата;
  • исключить негативное термическое и механическое воздействие на раневой дефект, а также донорское ложе при аутотрансплантации;
  • область раны не должна намокать (при проведении гигиенических процедур, место трансплантации закрывают водонепромокаемыми материалами);
  • нельзя снимать повязку и самостоятельно использовать лекарственные средства;
  • пациент должен пить большое количество жидкости, для взрослого человека — 2-2,5 л воды;
  • питание обогащают продуктами с высоким содержанием белков, витаминами и микроэлементами, исключают жирные, острые, соленые и копченые блюда;
  • отказ от вредных привычек — табакокурения и употребления спиртных напитков.

После того, как повязка снята, назначают дополнительные медицинские процедуры:

  • прием обезболивающих препаратов из группы простых анальгетиков (Анальгин, Баралгин) или нестероидных противовоспалительных средств (Кеторол, Нимесулид и др.);
  • использование мазей, устраняющих зуд на основе антигистаминных средств или глюкокортикоидов;
  • область с пересаженным трансплантатом обрабатывают увлажняющими мазями и гелями.

Пациент находится под медицинским наблюдением весь период регенерации и стабилизации.

Возможные осложнения

Основное осложнение дерматопластики — отторжение кожного лоскута. Это возможно даже в тех случаях, когда донором был сам пациент. К основным причинам отторжения относят развитие гнойных изменений и массивного некроза. Лечение осложнения основано на удалении всех некротизированных тканей и повторной пересадки. При частичной гибели трансплантата возможно удаление его участков.

Помимо отторжения донорской ткани, возможны следующие негативные последствия вмешательства:

  • кровотечения из раневого дефекта;
  • в области соединения донорской и здоровой кожи возможен избыточный рост соединительной ткани и образование рубцов;
  • ненадлежащая подготовка больного к операции и несоблюдении техники ее выполнения приводит к вторичному инфицированию раневого дефекта;
  • септические осложнения, возникающие на фоне бактериального очага;
  • дистрофические и язвенные дефекты трансплантата, возникающие из-за нарушения его трофики (подобные явления часто отмечаются в участках с высокой механической нагрузкой, например, в области суставов и др.);
  • нарушения чувствительности.

При появлении неприятных ощущений в области пересадки, повышении температуры тела и возникновении рвоты, следует обратиться к лечащему врачу.

Кожная пластика – это операция по пересадке кожи с целью исправить или скрыть глубокие дефекты (ожог кожи, глубокие раны, язвы и др.). Для трансплантации могут использоваться:

  • собственная кожа пациента (аутотрансплантат);
  • ткани другого человека (аллотрансплантат);
  • ткани животных (ксенотрансплантат);
  • искусственные материалы (эксплантат).

В подавляющем большинстве случае пересаживается собственная кожа пациента, то есть проводится аутоплаcтика.

Показания для пересадки кожи

К такой пластике прибегают при глубоких ожогах, обширных незаживающих старых и свежих ранах, для корректировки рубцов, пролежней, трофических язв и иных патологий (деформаций), требующих такого радикального лечения.

Виды пластики кожи

Существует два принципиальных варианта пластики:

  • свободная (для пересадки используется полностью отсеченный из донорской зоны кожный трансплантат);
  • несвободная (рана либо закрывается с использованием прилежащей кожи с выполнением дополнительных разрезов или без них, либо используется лоскут на питающей ножке).

Лоскут на питающей ножке – это участок кожи вместе с подкожным жиром, отделенный от основания и тканей так, что связан с ними лишь на ограниченном участке. Он и называется питающей ножкой, через него происходит кровоснабжение лоскута.

Кроме того, различают первичную и вторичную пересадку. Первичная пересадка подразумевает закрытие свежих ран (после травм, операций), сопровождаемых обильной потерей крови. Такой способ сочетается с иными типами пластики. Вторичная пересадка применяется для коррекции патологий, являющихся следствием иссечения гранулирующих ранений. Используется чаще для головы, включая лицо и шею.

Гранулирующая рана представляет собой рану, полость которой заполняется грануляционной тканью (заживает вторичным натяжением).

Пластика пальца кисти

Свободная кожная пластика

Свободная пересадка кожи подразделяется на:

Васкуляризированная

Для проведения такой пластики используются микрохирургические инструменты, шовный материал, операционный хирургический микроскоп и сложный лоскут для пересадки.

Сложным лоскут является потому, что в нем сохраняется сосудистая сеть, и во время пересадки она анастомозируется (соединяется) с сосудами пораженной конечности человека.

Васкуляризация – это формирование внутри ткани новых сосудов (как правило, капилляров).

Неваскуляризированная

Изначально для выполнения такой пластики применяли мелкие кусочки эпидермиса, но сейчас такая практика встречается редко.

В настоящее время благодаря изобретению специального медицинского инструмента – дерматома – возможны взятие и пересадка больших участков кожи (кожная пластика по Тиршу).

Различают лоскуты послойные, которые берут на всю глубину дермы, и расщепленные, которые содержат только поверхностные слои эпидермиса. После пересадки место взятия послойного донорского лоскута подвергается вторичной пластике, а вот после взятия расщепленного лоскута этого не нужно, так как новый эпителий образуется самостоятельно благодаря сохраненным придаткам кожи.

Классификация трансплантатов

Трансплантационный материал классифицируется в основном по толщине:

  • тонкий – до 0,3 мм. Включает в себя эпидермальный и ростковый (базальный) слои кожи, имеет мало эластичных волокон. Слой такой толщины после рубцевания сморщивается;
  • средней толщины – от 0,3 до 0,7 мм. Включает в себя сетчатый слой кожи (основная часть дермы), богат эластичными волокнами;
  • толстый – от 0,8 до 1,1 мм. В него входят все слои кожи.

Слишком тонкие лоскуты (толщиной менее 0,2 мм) практически невозможно использовать.

Места взятия трансплантата

Здоровые ткани для их последующей пересадки на пораженные участки берутся с:

  • живота;
  • внутренней поверхности бедра;
  • плеча;
  • боковых поверхностей грудины и др.

На рисунке видно, что лоскуты могут заимствоваться в продольном или поперечном направлении.

Подготовительный этап

Больной, как и при любой операции, обязательно сдает необходимые анализы, проходит ряд диагностических исследований. Их необходимость продиктована в том числе использованием общего наркоза, хотя может использоваться и местная анестезия.

Непосредственно перед хирургическим вмешательством нужно полностью очистить кишечник, не кушать и не пить (даже воду).

Как делают пересадку кожи

Подается наркоз. После того, как наркоз подействовал, хирург накладывает целлофан на область тела пациента, где находится раневая поверхность. С помощью целлофана врач может очертить границы (размер, форму) пораженного участка, чтобы потом по этой выкройке нанести на донорский участок линии, по которым будет иссекаться лоскут для трансплантации.

По линиям на донорском участке хирург скальпелем выполняет разрезы в эпидермисе и вырезает кожный лоскут необходимого размера и формы.

Полученный трансплантат покрывается дерматомным клеем и переносится на специальный барабан. Этот барабан прокручивается, в процессе чего снимают нужной толщины часть эпидермиса.

Итоговый лоскут кладут на марлевую салфетку и помещают на пораженное место. Края аутотрансплантата и раны сшиваются с помощью капроновых нитей.

Трансплантат перекладывается в свернутом виде, чтобы предотвратить нарушение фибриновых волокон, которое могло бы возникнуть при его растягивании.

Обработка донорской поверхности включает остановку кровотечения, наложение повязки с противомикробной эмульсией, ушивание. Иногда донорская поверхность фиксируется с помощью шины или гипсовой повязки.

Послеоперационный период

Восстановление после операции включает три периода:

1) адаптации – от окончания операции до первых двух суток;

2) регенерации – начиная от третьих суток после пластики до трех месяцев;

3) стабилизации – с трех месяцев после пересадки кожи.

Необходимо делать перевязки, а также для уменьшения боли и ускорения заживления принимать соответствующие, прописанные врачом препараты.

Возможные осложнения

В практике встречаются следующие осложнения:

  • кровотечения из-под свежих швов;
  • инфицирование раны;
  • медленное или плохое заживление;
  • скованность движений (когда ткани были пересажены на конечности);
  • отсутствие роста волос на пересаженном донорском лоскуте;
  • уменьшение чувствительности;
  • отторжение трансплантата.

Противопоказания

  • Воспаление или инфицирование раны
  • Психические расстройства
  • Общее неудовлетворительное состояние пациента (истощение, вирусные заболевания)

Сколько стоит пересадка кожи

Диапазон цен на пересадку кожи в Москве – от 15000 до 45000 рублей. Средняя стоимость – порядка 21000 руб.

Комментировать
9 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Adblock detector
xContextAsyncCallbacks");